改良经阴道切开修补术治疗直肠前突29例临床体会

　　作者：巨超龙　　作者单位：陕西省铜川市矿务局中心医院中医外科

　　【关键词】 阴道切开修补术

　　为降低经阴道切开阴道后壁黏膜行直肠前突修补术的复发率和阴道狭窄的并发症，我科自1998年起结合妇产科经阴道行阴道后壁膨出修复术的手术特点后改良经阴道切开阴道后壁黏膜行直肠前突修补术，并用多余的阴道黏膜作为补体加固直肠阴道隔术治疗直肠前突29例，疗效确切，5年长期疗效观察无一复发，无一阴道狭窄并发症出现。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 29例均为已婚女性，除2例孕2产2外，余均孕1产1，发病年龄45～69岁，病程0.5～4年。经保守治疗3个月后无效。诊断依据：①指诊以直肠前壁前凹超过2 cm、弹性差，指诊结束时前壁复原缓慢或难复原;②排粪造影示中重度前突且检查结束时有钡剂潴留。29例包括中度5例、重度24例;合并直肠黏膜远端内套叠10例、合并直肠远端黏膜内脱垂7例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备 对合并直肠黏膜远端内套叠、直肠远端黏膜内脱垂者在术前10～15 d经直肠行直肠黏膜纵行折叠、硬化剂注射术[1]。对于修补术：(1)术前连续3 d阴道0.1%利凡诺尔冲洗;(2)术前3～5 d口服肠道抗生素行肠道准备;(3)术前1 d进无渣饮食，术日晨禁饮食;(4)术前日晚清洁灌肠2次，术日晨清洁灌肠1次;(5)术日晨起会阴备皮。

　　1.2.2 手术方法 取截石位，骶麻或鞍麻，常规消毒会阴区，并用0.2%碘伏消毒阴道;肛管和下段直肠用双氧水、0.2%碘伏依次消毒。用两组织钳分别夹持两侧小阴唇下端相对处，向外牵引，略呈一直线，于会阴后联合皮肤处，作一横行切口以阴道口宽为度，可达到两侧小阴唇相对的下端;再在切口中点处用弯组织剪的刀尖部紧贴阴道黏膜下向上、向左右分离阴道直肠间隙，范围均要超出前突部位;用一组织钳在阴道黏膜向上分离的顶端的中点处夹持，三钳牵引，已略小于横切口长度为边(根据前突的大小来预留两侧阴道黏膜的多少，尽多留，缝合时可再修剪)，近等腰梯形在两边分别剪开阴道黏膜;向上翻转已分离的阴道黏膜，再次向上、向左右分离阴道黏膜，上达阴道上1/3、双侧直肠柱，向左右以见两侧的肛提肌前缘为度;同时助手一手食指插入直肠内引导，将直肠前壁向阴道内顶起，钝性分离阴道黏膜与直肠壁组织，使膨出的直肠前壁完全游离出;在前突中心部位顶起，使直肠膨出处呈球型(若膨出面积大，呈不规则型，可根据大小，分区域在直肠内顶起，变为1～3个球型，球心在膨出的最薄弱处)，用20可吸收肠线做2～3个同心圆荷包缝合膨出的直肠，自内向外打结(缝合时助手持续在直肠内顶着，有利于防止缝针过深，穿透直肠壁;也有利于同心圆荷包缝合时的黏膜规整);再自上而下将左右两侧已剥离的直肠旁组织和直肠柱间断缝合在一起，并同时间断缝合中上段阴道壁(缝针后要检查阴道宽度能容二指以上)，边缝边把下段直肠向前上推入，均缝至于翻转的阴道黏膜顶端处;后对单侧肛提肌前缘，由前突对应部位自下而上，斜向前上与直肠壁黏膜下层缝合4～5针，针距约0.5 cm,向上的斜度约35°～55°;再将双侧肛提肌前缘尽可能多的与对侧相互间断横向缝合，针距应与前者错开;后横行折叠缝合阴道后壁下肌肉组织;再把已翻转的阴道黏膜拉下，根据前突缝合后的大小，修剪此黏膜，以略大于前突面且破坏表面的腺体组织后平铺于阴道后壁上，当作补体，间断缝于阴道后壁下肌肉组织上，再次加固直肠阴道膈;最后结扎相应的出血点，用20号可吸收肠线依次缝合阴道黏膜、会阴部皮下组织、和局部皮肤。

　　1.2.3 术后处理 凡士林纱条覆盖，碘伏消毒创面和阴道，且阴道内置甲硝唑栓1枚，每日1次;留置导尿3～5 d;常规抗菌消炎、对症处理。

　　1.2.4 疗效观察 29例术后临床症状全消失，治愈率100%。半年后排粪造影示前突均变浅，指诊示直肠前壁前凹在0.5 cm以下，直肠前壁张力明显增强，指诊结束时前壁复原快，用力向阴道壁时可触及瘢痕，弹性增强;随访2～5年,29例无一复发，无一阴道狭窄的并发症发生。

　　2 讨 论

　　直肠前突是引起女性排便困难的重要原因之一，单一发病率53.68%[2]，最高达79.37%[3]。发病原因是直肠阴道隔先天性的薄弱和后天因妊娠、腹压增高、组织变性、胶原分解增加合成减少及激素水平改变等因素造成其损伤以致排便时直肠向阴道侧膨出，引起直肠下段生理性弧度改变，直肠前壁肠肌张力减弱而见排便障碍[4]。根据耻骨联合区与肛管直肠环二者解剖位置的高低和相互重叠的多少[5]，分为高、中、低三型，同时依据排粪造影膨出的深度，有分为轻、中、重三度。当直肠前突出见便秘、直肠疼痛、需要伸出手指进入阴道推回膨出的直肠袋状粪、凸出，需要修复膀胱膨出等症状时需要行手术治疗[6]。以重建阴道隔及其连接组织[7]为病理基础的直肠前突的手术方法有经直肠、阴道和会阴的开放式和闭合式。手术虽是其主要治疗方法，但效果不理想。国外报告两种术式的疗效为75%～80.9%[8,9]，且30%～72%的病人便秘并未缓解或缓解后又短期复发[10];国内报道单一手术有效率可达89.47%～96.16%[11]，但均有复发，两年以内的复发率4%[12，长远的在13.7%[13]，从而限制了手术的发展。

　　手术成败的关键在于直肠前突的正确定位以及全面了解可能同时存在的各种其他盆底薄弱引起的可致功能性出口梗阻的异常情况[14]，着重于尽可能全长和全宽的重建直肠阴道隔[15](包括修补直肠阴道隔中央、双侧肛提肌筋膜、双侧宫骶韧带、会阴体重建等侧方、近端、远端全方位悬吊支持)。另一方面，由于长期排便困难，腹压过高，导致盆底肌薄弱，张力下降，使肛直角变大[16]，引起会阴下降.有多数学者认为，会阴下降也是直肠前突，直肠前壁黏膜脱垂或直肠内套迭等功能异常的一种继发表现。据这些观点，我们对直肠前突诊断时以指诊为主，测其位置和深度、宽度，结合排粪造影进一步明确定位和对其深度、宽度的量化，并对其相关并发症术前对症处理;参照妇产科经阴道行阴道后膨出修补术时向上分离区域，缝合直肠柱和阴道上黏膜时边缝合边上推，起到了上提直肠壁，上升会阴组织，改变了肛直角角度的特点;并受张鹏[17]采用绦纶补片修补术痊愈无复发的启发，我们改良经阴道切开阴道后壁黏膜行直肠前突修补术，并用多余的阴道黏膜作为补体加固直肠阴道膈术，治疗了直肠前突29例，治愈率100%，随访2～5年，无一复发。

　　在此手术过程中，通过逐层对直肠前壁的荷包缝扎、横向自上而下间断对直肠膨出部外层黏膜再次缝合、双侧肛提肌横向间断缝合，使向前膨出的直肠壁的深度、宽度全部缩小，恢复直肠前壁的弹性，保持正常的张力;把多余阴道黏膜作为补体，间断缝于前突部位双侧肛提肌间断横向缝合后的位置，以再次加固直肠阴道隔，防止复发。且作为补体的阴道黏膜上段未切断，保持了血供，防止其缝合后的坏死。又通过：①分离阴道黏膜上端时，大范围的向上分离，达到阴道上1/3、双侧直肠柱处;缝合时，直肠柱和阴道上黏膜边上推边缝合，推入式缝合，起到了上提直肠壁，提升下降的会阴组织，加固盆底，又改变了肛直角角度的特点;且自近端就加固阴道直肠黏膜间隙，加强修补了盆底的薄弱状态，改变传统的仅在前突部位处修补。②单侧肛提肌间断自下而上的间断斜向上、向前缝合，起到向前上牵拉远端直肠，悬吊远端，提升了盆底松弛状态，使直肠前壁张力进一步增强，对压力反应性的提高，有利于排便，也防止术后的复发;同时，上提直肠近端，可提升肛直交界处的近端，改变扩大的肛直角，使其缩小，促使直肠黏膜对压力反应性的提高，增强容积性排便反射，便秘症状得以改善。此术式抓住直肠前突的病理生理特点，通过对直肠阴道隔的三重加固，修补了直肠阴道隔中央、双侧肛提肌筋膜、会阴体的近段和悬吊双侧方，尽最大可能的重建了直肠阴道隔，疗效显著，明显降低了复发率。对阴道狭窄的并发症的预防，一是通过间断缝合中上段阴道壁时以缝针后要检查阴道宽度能容二指以上;二是分离后的阴道黏膜翻转不切除，这样在缝合时可据阴道狭窄程度来修剪，根本上解决了阴道狭窄的出现。治疗29例，无一阴道狭窄的并发症。

　　本术式的注意事项：①术前诊断指诊和排粪造影相结合，明确直肠前突的深度和宽度，做到准确定位;并要排除相关病症和处理相兼病症。②麻醉最好用鞍麻或硬外，因为会阴区神经分布密，解剖层次要清，且剥离区域大，时间相对长。③解剖层次要清晰，逐步逐层来，且及时用可吸收线来止血，保持术野清晰，便于操作。④对直肠前壁的荷包、横向直肠膨出部外层黏膜再次缝合时，均不可穿透直肠壁，助手可用手在肠内做引导;双侧肛提肌缝合，针距不可过密，打结不可过紧，防止局部因缺血坏死。⑤阴道黏膜用4把组织钳向4个方向牵拉，拉平拉直后用手术刀紧贴表面腺体，切除腺体组织，止血后间断缝于前突的最外一层;针距不可过密，打结不可过紧，也要防止局部因缺血坏死。⑥阴道直肠黏膜间隙自上向下缝合时，为防止出血，可在黏膜下层放置引流条。⑦作为补体的阴道黏膜大小修剪时，可据外层黏膜的大小来作，既先修剪大小，后修制补体，防止修剪过小以致阴道狭窄;一但发现过小，可将未处理的从两腰切口处补丁缝合，再从两边切补体黏膜。

　　【参考文献】

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