包裹性腹腔粘连再手术疗效分析

　　作者：崔建国　　作者单位：西安市中心医院 普外二科，陕西 西安 710003

　　【摘要】 目的 评估肠粘连松解术对术后慢性肠粘连腹腔闭锁患者的疗效。方法 本组40例包裹性腹腔致密粘连患者，既往平均有5次手术史，31例合并肠梗阻，25例合并肠瘘，20例合并腹腔脓肿。再次手术后其疗效通过病历及电话随访加以确定。结果 术后1例死亡，24例出现早期并发症。出院时，除3例肠梗阻患者未解除梗阻外，其余肠梗阻、肠瘘及腹腔脓肿均治愈。术前16例依赖全肠外营养(TPN)患者中，术后仅2例仍需TPN维持。长期随访(平均4～6年)显示，5例患者死亡，8例失访，26例患者生活质量指数(7.9±1.9)好于术前(4.5±3.0)(P<0.001)。结论 腹腔包裹性粘连的再手术可使大多数患者康复，并可维持良好的生活质量。

　　【关键词】 肠粘连,肠梗阻,松解术

　　腹部与盆腔术后，患者常出现腹腔粘连[12]，约1/3的患者因粘连相关的并发症需再次手术[2]。不幸的是，再次手术可引起更为严重的粘连，甚至完全闭锁腹膜腔，出现肠梗阻、肠瘘及腹腔内脓肿。通常此类患者经保守治疗，多可治愈。然而有部分患者经长达数月的治疗，并发症仍无法治愈，不能恢复经口进食，生活质量极差。对于此类患者通过再次手术游离冰冻状慢性粘连的肠管，解决并发症，恢复经口进食，在长时间内可使患者维持较好的生活质量，包括生理、心理及职业社交方面的良好状态[34]。本组病例病因多样，但其共同特征均为致密的腹腔内粘连，腹膜腔消失。本文旨在分析我院2000年3月至2006年10月间40例患者肠粘连松解术后的生存情况，评价长期疗效，包括经口进食能力，有无肠梗阻、肠瘘、腹腔内脓肿的复发，再手术率及生活质量。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组40例，其中男15例，女25例，平均年龄61岁(20～83岁);均有前手术史(1～15次，中位数5次)，最后一次手术距本次松解术的平均时间为28个月(0.5～120个月);合并肠梗阻者31例，合并肠瘘者25例，合并腹腔内脓肿者20例，13例患放射性肠炎，5例克罗恩病，4例乙状结肠慢性及亚急性憩室炎，4例腹部切口疝，2例腹腔恶性肿瘤。24例可经口进食，16例依赖全肠外营养(TPN),所有病例在经过一段时间的保守治疗后病情均未缓解。

　　1.2 手术方法

　　术前准备包括插胃管、尿管，建立静脉通路，开腹前静脉给头孢他定1g，术中每4h追加1次。经原切口切开腹壁并超出原切口，经超出部分进入腹腔，切口边缘用耙状拉钩牵开，将肠管与前腹壁锐性分离，进而向侧方结肠旁沟处分离，将小肠及其系膜仔细分开，粘连轻处首先分离，严重致密粘连处留待最后分离。注意勿损伤肠系膜血管、髂血管及输尿管。大网膜应加以保护，予以保留。肠瘘处首先清创，局部条件允许则一期缝合关闭瘘口，否则应切除包括瘘口的肠段至较正常处。肉眼观察炎症明显、血供不良的肠管亦予以切除并行端端吻合，用30可吸收线连续缝合黏膜及黏膜下层，40不可吸收线间断缝合浆肌层。在游离粘连、闭合瘘口及肠吻合结束后，全程挤捏小肠以确认有无漏及梗阻存在。浆肌层破损处用40不吸收线间断缝合。经空肠置入营养管，腹腔用生理盐水、甲硝唑反复冲洗。筋膜层用10 PDS线连续缝合关闭。腹壁疝均通过游离肌筋膜层予以缝合关闭。皮下留置冲洗管，术后5d内用稀释的庆大霉素液冲洗。

　　1.3 疗效评判

　　1.3.1 短期疗效评价 通过手术时间、术中输血量、有无肠管切除及切除肠管的病理分析、住院死亡率、并发症率(伤口感染、肺炎及其他早期手术并发症)、出院时的营养途径(经口或静脉)等参数综合判断。

　　1.3.2 长期疗效评价 通过邮寄问卷或电话联系，了解患者有无肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿复发，当前营养状态，是否需补充静脉营养，是否已再次手术，是否死亡，生活质量如何等情况。

　　我们应用生活质量指数(quality of life index)来评判生活质量，包括5项内容，即体能、日常生活、自我健康感受、人际交往及精神状态。每项最低0分，最高2分，总分最高10分。有关生活质量的询问包括3个时段:手术前，手术后到目前，最近1个星期。

　　2 结 果

　　2.1 短期结果

　　中位手术时间为6.6h(3～11h)，40例患者中有36例于术中行部分小肠切除。术中中位输血量为3.4(1～6)单位。因感染死亡1例，18例患者患1种或以上的早期术后并发症(伤口感染8例，肺炎5例，其他11例)，中位住院时间28d(5～64d)。出院时，31例术前患肠梗阻者28例解除梗阻,所有肠瘘(25例)与腹腔脓肿(20例)全部治愈。在入院前依赖TPN的16位患者中术后有2位仍需TPN维持，而入院前经口进食的患者在出院时无一例需要TPN。2.2 长期结果

　　长期随访(平均4～6年)显示，5例患者死亡，2例因肠道原因死亡，包括肠麻痹、肠瘘复发、腹腔感染及营养不良，死亡时间分别为肠松解术后2.5年与4.9年。另外3例中，1例因膀胱癌复发死亡，1例因结肠癌复发死亡，1例死于心肌梗死。8例失访。26例获长期随访的患者中，19例体重增加，5例体重减轻，2例无变化;9例肠梗阻复发，其中4例再入院治疗，4例中有1例再次手术;3例肠瘘复发，1例需部分肠外营养。26例患者的生活质量指数术后到目前为7.9±1.9，近来1星期为7.7±2.3,好于术前(4.5±3.0)(P<0.001)。

　　3 讨 论

　　本组结果表明，通过对腹腔包裹性致密肠粘连患者进行积极的手术治疗，可以缓解肠梗阻、闭合肠瘘、解决腹腔感染、重建经口营养，使大多数患者重获良好的生活质量。松解手术的时机因人而异，与上次手术的平均时间间隔为28个月。1例在上次术后仅2周即因术后腹膜炎而再次手术。一般而言，对于大多数患者，我们认为3～6个月的保守治疗是合理的，在此期间，部分患者肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿可能得到治愈。一旦保守治疗失败，就应考虑手术治疗。在26位长期随访的患者中，确有9例肠梗阻复发，但仅1例需再次手术。我们认为肠梗阻复发，可能系松解术后肠道再次粘连，而其中部分病例可能系原有肠道疾病的复发或加重所致。有报道称术中使用透明质酸钠可以延迟或预防术后肠粘连的发展[5]。由于本组仅部分病例在后期使用此药，其效果无法判断。又有报道建议在术中使用MA管以支撑可能粘连成角的小肠，有助于减少术后早期肠梗阻并发症[6]，然而却未见随机对照的前瞻性研究结果。

　　有5例患者于松解术后复发肠瘘，2例死亡，临床表现显示2例患者似乎存在假性肠梗阻，尽管未发现明确的机械性肠梗阻部位，但肠管的传输功能显然受到损害，进食后常诱发恶心呕吐。也许这种肠功能损害源自以往大范围手术及再次肠粘连，使得肠管传输功能减慢易于复发肠瘘。

　　对腹腔包裹性致密肠粘连患者行肠松解术，可使大多数患者获得长期健康生存，可缓解肠梗阻，治愈肠瘘及腹腔脓肿，恢复经口进食，提高生存质量。

　　【参考文献】

　　[1]Beck D E,Opelka F G.Incidence of smallbowel obstruction and adhesiolysis after open colorectal and general surgery[J].Dis Colon Rectum，1999，42:241248.

　　[2]Ellis H,Moran B J,Thompson J N, et al.Adhesionrelated hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery:a retrospective cohort study[J].Lancet,1999,353:14761480.

　　[3]Schipper H,Clinch J,Powell V.Definition and conceptual issue[M].∥Spilker B.Quality of life assessments in clinical trials. New York:Raven Press,1990:1124.

　　[4]Spitzer W O,Dobson A J,Hall J,et al.Measuring the quality of life of cancer patient[J].J Chronic Dis,2001,34:585597.

　　[5]Becker J M,Dayton M T,Fazio V W,et al.Prevention of postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluonatebased bioresorbable membrane:a prospective,randomized,doubleblind multicenter study[J].J Am Coll Surg,1996,183:297306.

　　[6]Sprouse L R.Ⅱ,Amold C I,Thow G B,et al.Twelve years experience with the Thow long intestinal tube:a means of preventing postoperative bowel obstruction[J].Am Surg,2001,67:357360