腹腔镜辅助下胃癌D2根治术应用现状

　　作者：鱼海峰　王道荣　　作者单位：扬州大学临床医学院　普外科　(江苏　扬州　225001)

　　【摘要】国内外多数学者认为胃癌D2根治术是标准的胃癌手术方式。腹腔镜辅助下胃癌D2根治术安全、可行，能够达到与开腹手术相当的根治效果，且具有创伤小、术后恢复快等优点。就腹腔镜辅助胃癌D2根治术的概况、必要性、可行性、手术适应证、术中注意事项、术前评估、术后并发症、疗效和展望等方面进行综述。

　　【关键词】 腹腔镜检查,胃肿瘤,外科手术

　　腹腔镜胃癌根治术按腹腔镜技术分为：全腹腔镜下胃癌根治术、腹腔镜辅助下胃癌根治术及手助腹腔镜下胃癌根治术。从腔镜技术来看，完全腹腔镜下胃癌根治术可以完成，但手术时间明显延长，并增加费用，而且手术切除的标本必须有4 cm左右的切口，才能安全取出，以避免强力牵拉造成肿瘤种植播散的危险。因此，现在各国外科学者很少做完全腹腔镜下胃癌根治术。目前开展最多的是腹腔镜辅助下的胃癌根治术。

　　按手术方式分为：腹腔镜根治性近端胃大部切除术、腹腔镜根治性远端胃大部切除术、腹腔镜根治性全胃切除术，按淋巴结清除范围可分为(D0、D1+α、D1+β、D2、D3和D4)。

　　区域淋巴结清除是胃癌根治手术的重要一环，完全清除第1站和第2站淋巴结的胃大部分或全胃切除手术被称为D2淋巴结清除或系统性淋巴结切除，目前被公认为是可切除性胃癌的标准性手术。

　　具体术式的选择主要根据肿瘤所在部位、浸润深度及术前分期而定。亚洲人以胃窦癌多见，因此，又以腹腔镜辅助下远端胃大部切除术开展的最多。

　　1　必要性和可行性

　　1.1　必要性　在世界范围内，胃癌的发病率在下降，但早期胃癌的比例正在逐渐上升。日本早期胃癌超过50%，韩国也达到35%。至2004年，日本已有7 827例胃癌患者行腹腔镜胃癌手术[1]。

　　我国由于缺乏高危人群筛查及诊断技术问题，早期胃癌诊断率仍较低。大多数胃癌患者就诊时，肿瘤已处于进展期，部分术前诊断早期胃癌患者经术中探查或术后病理诊断证实己处于进展期。国内腹腔镜胃癌手术的报道中进展期胃癌病例达到70%[2]。

　　1.2　可行性　随着腹腔镜操作技术的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜胃癌根治术的术中、术后并发症已经与开腹手术无明显差异，甚至优于开腹手术，腹腔镜胃癌根治术在操作技术上的可行性、安全性已经得到了证实[3]。Kitano等[4]于2007年公布的一项多中心大样本回顾性研究，包含日本16个中心1 294例腹腔镜早期胃癌根治术，显示了腹腔镜与开腹手术具有相同的肿瘤根治效果。

　　2　适应证

　　适应证:T1癌肿直径>2.0 cm、N1(+)者和原发癌为T2～T3、淋巴结转移为N0~N2(+)，术前、术中检查无远处转移者。日本规约[5]及NCCN指南均将D2根治术定位于胃癌根治的标准术式，成为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期及部分Ⅲb期(T3N2M0)胃癌推荐术式。这一观点得到许多胃癌高发国家(如中国、韩国、英国、德国、意大利、荷兰)的认同。

　　为了避免术后早期复发及提高根治率，早期胃癌应以D2手术为首选。理由是：1)淋巴结受侵可出现假阴性结果，癌细胞侵入淋巴结窦周围时有时不能检出;2)虽然切除标本未见转移淋巴结，但剩余的淋巴结可能有转移灶;3)术前肿瘤的浸润深度较难判断，准确的诊断多根据术后的病理检查。早期胃癌>2 cm者，行远端胃切除术(D2)腹腔镜下胃癌根治术，原则上按照D2根治术的基本清除范围[3]。

　　多数学者认为腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上亦是可行的，但腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌这一适应证仍需进一步研究证实[3]。

　　Miura等[6]报道腹腔镜下D2清除术能切除足够的淋巴结数目用于术后TNM 分期，提示腹腔镜下D2清除术有望适用于进展期胃癌。Huscher等[7]回顾性研究表明，与开腹组相比，腹腔镜组手术切缘与清除的淋巴结数目均无明显不同。Lee等[8]发表的前瞻性随机对照研究显示，腹腔镜下胃癌根治术淋巴结清除数目为31.8，开腹组为38.1，二者差异无统计学意义。腹腔镜组符合清除要求的淋巴结数目>15个，且术后随访14个月无复发。

　　Uyama等[9]报道了腹腔镜进展期胃癌根治术，包括腹腔镜下行全胃切除和D2淋巴结清除，截止到2006年底，日本己有近9 000例胃癌患者行腹腔镜胃癌手术。国内不少单位已经开展了此项手术。王道荣等[10]对37例进展期胃癌患者行腹腔镜辅助下胃癌D2根治术，发现该手术安全可行，能达到D2淋巴清除范围和肿瘤切缘。

　　3　术前评估

　　施术者必须具有丰富的腹腔镜技术和良好的开腹胃癌D2以上根治术的经验，最好具有操作中等难度腹腔镜手术的良好经验，如结肠直肠癌根治术、脾切除术及良性疾病的胃大部切除术等[3]。

　　患者术前评估主要是依据影像学资料的评估，主要有B超、CT、MRI和超声内镜(EUS)。重点仍然在肿瘤的局部影像学解剖上。需要关注肿瘤是否浸润浆膜，侵及邻近脏器如肝、胰、脾、结肠等以及预测肿瘤局部淋巴结转移，尤其是12P和13组。重要血管的变异解剖也值得注意。超声内镜在肿瘤的局部评判上具有独特的优势，可以更准确地评估肿瘤浸润的深度以及周围淋巴结的情况。

　　4　术中淋巴结清除

　　采用何种淋巴结清除的策略各家报道不一。以腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术为例，国内余佩武[11]采用14v-6-5-12a-8a-7-9-11p-1-3-4，李国新[12]采用4d-14v-6-5-12a-7-8a-9-11p-1-3。Cristiano[13]则倾向于6-14v-17-13-12a-8a-9-7-11-4-1-2，而这与施术者的经验和习惯有关，并不是一成不变的，只要在不违背胃癌淋巴结清除原则的前提下，根据术中情况随机应变。

　　5　疗效

　　腹腔镜胃癌根治术的近期疗效主要体现在肿瘤根治的有效性和微创性2个方面，对于肿瘤切除的根治性，讨论的重点在于淋巴结清除的数目。意大利外科学者Huscher等[14]分析了LADG与开腹手术中清除的总淋巴结数(LADG︰OG=54︰53)、胃周淋巴结数(LADG︰OG=36︰36)和第二站淋巴结数(LADG︰OG=17︰17)后认为，腹腔镜下对进展期胃癌进行D2淋巴结清除可行、安全，能够达到与开腹同样的肿瘤学根治效果和R0切除。有学者比较了进展期胃癌腹腔镜手术(D2/D2+)和同期开腹手术，认为腹腔镜辅助下胃癌D2根治术是安全可行的，而且肿瘤清除程度与开腹手术相似，并具有术后康复快的优点。Varela等[16]报道腹腔镜胃癌根治术出血量少、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短、对全身免疫功能影响小，充分体现了腹腔镜的微创优势。另外，腹腔镜辅助下胃癌根治术对机体免疫功能影响小，且恢复较开腹手术快[17]。

　　腹腔镜胃癌根治术的远期疗效，是临床关注和讨论的热点问题，至今仍没有前瞻性随机对照的大宗临床病例研究报道。但根据美国胃肠内镜外科学会(sAGEs)上，日本Ishikawa[18]的回顾性多中心研究，报道了18个外科中心1993~2002年1 491例LADG治疗早期胃癌的临床资料，手术并发症为12%，病死率0，复发率为0.4%，5年生存率为99.2%;结论是腹腔镜手术对早期胃癌是可行的。

　　对于腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌的远期疗效，报道和例数都很少。Huscher[14]报道了一组腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌的前瞻性随机对照研究的临床资料，其中行腹腔镜手术者17例，开腹手术者20例;5年总生存率前者为58.9%，后者为55.7%;无病生存率前者为57.3%，后者为54.8%;2组的肿瘤复发率也无差别。Aguirre等[19]和Azagra等[20]分别对胃癌患者(绝大多数为进展期胃癌)行各种程度淋巴清除的腹腔镜手术(包括根治性和姑息性手术)，长期随访结果表明进展期胃癌的腹腔镜手术治疗和开腹手术的长期疗效相当。

　　然而，最近也有Yang等[21]对胃癌淋巴结清除程度做了回顾性的分析，结果表明腹腔镜辅助下D2胃癌根治术与腹腔镜辅助下D1胃癌根治术相比，前者在手术死亡率和术后发病率方面高于后者，前者手术时间长于后者，2者在3年生存率和5年生存率方面差异无统计学意义。腹腔镜辅助下D3胃癌根治术与腹腔镜辅助下D2胃癌根治术相比，2者在手术死亡率、术后并发症的发病率、手术时间及3年、5年生存率方面差异无统计学意义。因此，对此仍然需要大宗前瞻性临床病例报道。

　　6　展望

　　在积极进取的同时，应时刻注意以下几个问题：1)手术效果重于微创。只有在保证手术近期和远期疗效的基础上，才谈得上去争取更小的创伤，而以疗效为代价的微创手术对患者是不负责任的;2)手术人员及经验需要积累。《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南(2007版)》主张，对于腹腔镜胃癌D2根治术“手术者必须具有丰富的腹腔镜技术和良好的开腹胃癌D2以上根治术手术经验，最好具有操作中等难度腹腔镜手术的良好经验”;3)腹腔镜胃癌很治术操作难度大，医师学习曲线较长，要推广腹腔镜胃癌根治术，有必要建立腹腔镜胃癌手术操作规范及专业的腹腔镜胃手术培训基地。Gurusamy等[22]对腹腔镜虚拟现实训练的有效性做了分析，认为虚拟现实训练能够作为标准腹腔镜外科训练的补充，对以后进行虚拟现实的训练提供了好的佐证;4)腹腔镜胃癌手术是否促进胃癌术后肿瘤复发及转移尚无定论，另外其远期疗效还需要多中心大样本的调查。

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