老年急性左半结肠癌性梗阻急诊一期切除吻合治疗效果分析
发表时间：2012-05-21 浏览次数：587次
作者：王忱 林旭明 谢爱国 作者单位：110042辽宁省沈阳市，解放军第四六三医院普外科
【关键词】 肠癌
我院于1998年2月至2005年2月对29例老年左半结肠癌合并急性肠梗阻患者急诊行结肠肿瘤切除一期肠道吻合术，收到了满意的疗效。现就病人的诊断、治疗情况报道如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组29例，男21例，女8例，年龄60～82岁，平均(653±47)岁。均以急性肠梗阻起病，术前明确梗阻原因15例，剖腹探查14例。病程05～7 d，平均(35±19) d。肿瘤位于结肠脾曲5例，降结肠11例，乙状结肠13例。按Dukes分期，B期：2例，C期：21例，D期：6例。术后病理报告腺癌22例，黏液癌7例。
12 一般情况及合并疾病 均有不同程度的脱水、酸中毒和电解质紊乱，发生中毒性休克3例，7例白蛋白<25 g/L，9例血红蛋白<9 g/L。合并冠心病8例，高血压9例，糖尿病11例，肺部感染2例。
13 手术方式 在全麻下行左半结肠切除一期肠吻合手术。横结肠切除5例，降结肠切除11例，乙状结肠切除13例。其中根治性切除18例，姑息性切除11例。
14 手术操作要点 ①探查：仔细探查肿瘤侵及范围、梗阻近端肠管扩张、血运和水肿情况及腹腔感染程度。②肠道减压和灌洗：将梗阻病变部位上拟切除肠管移出切口外，插入内径1 cm胶管缝合固定，对肠管进行减压后用温生理盐水5 000～8 000 ml灌洗，最后1 000 ml液体内加入庆大霉素、甲硝唑等抗生素。③腹腔和切口冲洗：关腹前彻底冲洗腹腔，并在吻合口旁放置引流管。关闭腹膜后冲洗切口。
15 围手术期治疗 术前全身准备包括胃肠减压、纠正水电解质平衡和维持酸碱平衡。针对肠道杆菌、厌氧菌感染的特点，联合应用有效抗生素。纠正贫血和低蛋白血症。为便于检测中心静脉压和进行胃肠外营养(parenteral nutrition,PN)，全部患者均行经中位颈内静脉穿刺上腔静脉置管，术后给予PN。同时针对合并的糖尿病、冠心病、肺部感染等给予相应积极有效的治疗。
16 治疗效果 发生术后切口感染3例，经切口换药愈合。2例发生切口裂开，行减张缝合愈合。发生结肠吻合口瘘1例，患者75岁，中毒性休克，合并糖尿病，梗阻7 d手术。经禁食水、局部引流、PN、抗感染等治疗自行愈合。全部病例未出现围手术期死亡。
2 讨论
21 手术治疗现状和存在的问题 左半结肠癌易以急性肠梗阻起病，既往因不能行肠道准备，急诊手术传统上多采取分期手术的方法，其主要缺点是增加患者痛苦，延误根治切除时机，增加住院费用等，目前对急诊左半结肠一期吻合的术式选择上仍存在着争议[1]。其主要原因是术后易出现吻合口瘘，且一旦发生吻合口瘘，病死率较高。
22 手术时机、方式选择 ①此组患者保守治疗均未能使梗阻缓解。不要过分期盼梗阻缓解获得术前肠道准备的机会。②老年人机体储备能力有限和调节能力差，对于病程短、耐受能力强、肿瘤相对局限、术中肠道减压灌洗彻底者可行根治及姑息性切除，一期吻合。本组1例发生吻合口瘘，年龄高、梗阻时间长、术中吻合口局部肠管条件差、污染严重、出现感染性休克等是出现吻合口瘘的主要因素。
23 术中确切有效的局部处理 术中创造良好的吻合口愈合条件，做到“上要空、口要松、下要通”[2]，是手术成功局部处理的重要措施[3]。①对梗阻以上的肠管进行彻底减压，如肠腔内的硬质粪块不能经胶管引出，可将粪块集中于拟切除肠段，切除时一并移出。②用足量生理盐水和抗生素盐水彻底冲洗肠腔，最大限度减少肠腔内污染和细菌浓度。③处理系膜时注意对吻合口供应血管的确认和保护，保证吻合口有良好的血运。④如近端结肠腔扩张过大，可将远端肠管侧切以增大口径，使吻合时两侧肠管口径一致。⑤术中注意腹腔和切口污染的预防，结束手术前冲洗腹腔和切口，吻合口旁放置胶管引流。
24 根据老年患者的特点有针对性地加强围手术期处理 ①老年人免疫功能低下，抵抗力差，可针对肠道杆菌和厌氧菌选择有效的抗生素。②患者有不同程度的营养不良，发生低蛋白血症和贫血，术后给予PN治疗可改善了患者营养状态，保证了吻合口的愈合。③此组患者合并冠心病、高血压、糖尿病、肺感染，给手术治疗增加了困难和风险。对合并的疾病采取积极的内科治疗，以保证外科的治疗能够安全、顺利的进行。
参考文献
[1] 喻德洪，唐伟军.我国肛肠外科进展[J].中华外科杂志，1999，37(10)：602.
[2] 夏穗生.论低位肠梗阻与急诊一期吻合术[J].实用外科杂志，1988，8(1)：1.
[3] Dudley HA,Racliffe AG,McGeehan D.Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis[J].Br J Surg,1980,67(2):80.
