免气腹局麻下电刀法经胸前腔镜甲状腺切除术16例报告

　　作者：冯泽荣,余俊英　　作者单位：广西壮族自治区人民医院，广西 南宁，530021

　　【摘要】 目的：探讨免气腹局麻下电刀法经胸前腔镜甲状腺切除术的可行性、安全性和优越性。方法：免用CO2气体及全麻，首创颈丛麻醉加胸前壁局麻，应用电钩、双极电凝钳及剪刀经胸前途径，在腹腔镜下行单侧或双侧甲状腺局部或次全切除术。结果：6例双侧甲状腺多发囊肿患者行甲状腺次全切除术，平均手术时间120min，术中平均出血35ml;4例单发结节性囊肿和6例甲状腺瘤患者行肿物切除术，平均手术时间65min，术中平均出血20ml，1例术中甲状腺组织弥漫性出血中转开放，术后1例声音嘶哑，理疗半月缓解，无头晕、呕吐等并发症发生，术后平均住院3.5d。结论：免气腹局麻下电刀法经胸前腔镜甲状腺切除术安全可行、美观、简便、经济。避免了CO2气体造成的相关并发症。

　　【关键词】 免气腹,麻醉,局部,腹腔镜术;甲状腺肿瘤;甲状腺切除术

　　【Abstract】 Objective:To explore the value,safty and feasibility of laparoscopic thyroidectomy via anterior chest wall approach with hook electrode,nonpneumoperitoneum,local anesthesia.Methods:Under neck plexus block and anterior chest wall infiltration anesthesia,16 cases were performed local or subtotal laparoscopic thyroidectomy with hook electrode,bipolar coagulation grasper and scissors via anterior chest wall approach.Results:Subtotal laparoscopic thyroidectomy was accomplished in 6 cases with multiple thyroid cyst,local laparoscopic thyroidectomy was done in 10 cases with thyroid adenoma.The operating time were 120min and 65min respectively;the blood loss were 35ml and 20ml respectively;one was converted to open surgery due to uncontrolled bleeding,one occurred hoarse voice owing to vocal cord edema,all of them had no dizziness and vomiting,were discharged 3.5d postoperatively.Conclusions:Laparoscopic thyroidectomy via anterior chest wall approach with hook electrode,nonpneumoperitoneum,local anesthesia is a safe,feasible approach.

　　【Key words】 Nonpneumoperitoneum;Anesthesia,local;Laparoscopy;Thyroid neoplasms;Thyroidectomy

　　目前腔镜下甲状腺切除术需全麻和CO2气腹及超声刀，增加了治疗费用，并易发生CO2相关并发症，我们采用免气腹局麻下电刀法行腔镜甲状腺切除术16例均获成功，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 16例患者中男3例，女13例。20～70岁，平均36.5岁。双侧甲状腺多发囊肿6例，单发结节性囊肿4例，甲状腺腺瘤6例，彩超显示结节直径1.0～4.6cm。

　　1.2 手术方法 患者取平卧大字位，术者立于患者两腿之间，头部垫头圈固定。(1)先用布比卡因行颈丛麻醉，然后于胸前两乳头连线中点行利多卡因局麻，切开1.5cm切口达深浅筋膜之间，顺势扩大间隙，沿此间隙向甲状腺方向呈倒三角注射局麻液，再用皮下分离棒分次钝性分离颈胸前皮下至甲状腺上极，胸前皮肤用7号粗线缝吊，置入10mm Trocar、30°腔镜及电钩，先用电钩打通小范围的皮下间隙以利明视下穿刺第2个Trocar。局麻后于右乳晕切一5mm切口达皮下间隙，明视下穿刺Trocar，再置入电钩分离左侧间隙，用同法于左乳晕置入5mm Trocar，接吸引管持续吸引，置入直角分离钳继续分离、建立皮下间隙;(2)用悬吊器经颈前皮下(6～7cm)穿过克氏针吊起，充分显露颈胸前皮下间隙;(3)电钩切开颈白线，分离钳分离显露甲状腺，必要时粗线缝牵于颈外，拉开颈前肌群;(4)经右Trocar置入双极电凝钳，于腔镜Trocar旁置入弯剪刀，先用双极电凝钳电凝甲状腺组织(少量、短促)，然后用剪刀剪开，依次重复直至完整切除病灶;(5)置入标本袋取出标本，镜下缝合颈前肌群，冲洗干净，放置引流管，拔除悬吊器和Trocar，完成手术。

　　2 结 果

　　6例双侧甲状腺多发囊肿患者行甲状腺次全切除术，平均手术时间120min，平均出血35ml;4例单发结节性囊肿和6例甲状腺瘤患者行肿物切除术，平均手术时间65min，平均出血20ml;术后平均住院3.5d。1例术中甲状腺组织弥漫性出血中转开放。术后1例因声带炎症水肿声音嘶哑，理疗半月缓解。所有病例均无头晕、呕吐以及其他因使用CO2气体所致颈静脉回流受阻及高碳酸血症引起的脑水肿等并发症发生。

　　3 讨 论

　　腔镜甲状腺切除术自2002年在我国开展以来，得到了较快的发展及完善[1]，作为一种美观且康复快的甲状腺术式受到患者尤其年轻女性患者的欢迎。但传统的腔镜甲状腺手术需在全麻下使用CO2人工制造手术间隙，并用超声刀等昂贵设备完成手术，治疗费用增高，术中术后易发生与CO2相关的并发症。为使此手术简化、经济且消除CO2相关并发症，我们研究了免气腹局麻下用电刀经胸前行腔镜甲状腺手术。

　　我们首先用悬吊造腔法免去CO2气体，去除发生CO2并发症的可能且有利于三孔同时置入器械操作，从而无需在双极电凝钳和剪刀之间频繁更换(如使用带有操作通道的斜视镜可能会解决此问题)。将全麻改为颈丛麻醉加胸前局麻，尽管也有使用颈硬膜外麻醉的报道[2]，但此法有一定的风险，且操作复杂。局麻成功后，用电钩、双极电凝钳及剪刀，替代超声刀、热能刀等分离切除，减少了对昂贵医疗设备的依赖。我们认为免气腹局麻下用电刀经胸前行腔镜甲状腺切除术有以下优点：(1)不用CO2气体，免除了相应并发症的发生，如空气栓塞、高碳酸血症、颈静脉回流受阻所致的脑水肿，术后头晕、头痛、呕吐等;省去气腹机设备的投资;(2)局麻代替全麻，降低了麻醉的风险、复杂性及肺部并发症的几率;(3)电刀替代超声刀、热能刀等，减少了对昂贵医疗设备的依赖;(4)由于使用局麻及电刀，显著降低了治疗费用，手术简便，利于推广;(5)由于颈部皮肤高位悬吊，甲状腺显露尤其是上极的显露明显改善，有利于手术操作。 免气腹局麻下电刀法手术操作需注意的是双极电凝钳钳夹的组织不能太多，否则电凝时间长，温度高，容易因热传导损伤神经，应钳夹少量组织，电凝时间每次1～2s，凝固不够可稍等5～6s再电凝1～2s，如不够可再重复。剪除电凝的组织时不宜超过凝固带，以免出血，如遇出血即用双极电凝止血，血管不多的组织或腺体可慢凝。超声刀和热能刀等用在甲状腺手术方便快捷，并有良好的止血效果，温度低，尤其是热能刀的热损伤更小，更适合甲状腺切除术。但有的基层医院不具备超声刀、热能刀等，使用普通的单双极电刀也是可行的选择。PK刀接双极电凝钳也是较好的选择，它比普通电刀温度低、止血好。

　　免气腹局麻下电刀法经胸前行腔镜甲状腺切除术的适应证同一般腹腔镜手术，甚至更宽，我们的手术例数尚少，积累更多的手术病例将证明此法有很强的生命力并适宜在临床推广。

　　【参考文献】

　　[1] 仇明，丁尔迅，江道振，等.颈部无瘢痕腔镜甲状腺腺瘤切除术一例[J].中华普通外科杂志,2002,17(2):127.

　　[2] 张兴,李锋,陈凤坤,等.高位硬膜外麻醉在微型腹腔镜甲状腺切除术中的临床研究[J].微创医学,2007,2(5):390391.