急性肠系膜缺血综合征21例临床分析
发表时间：2012-05-15 浏览次数：717次
作者：王伟强,李桂欣,张永凤,赵甫明 作者单位：山东省胶南市人民医院急诊科， 山东 胶南 266400
【关键词】 急性肠系膜缺血综合征,诊断, 治疗
急性肠系膜缺血综合征(acute mesenteric ischemic syndrome，AMIS)临床上较少见，但近年来随着动脉粥样硬化性疾病的增多和人类寿命的延长，此类疾病有逐渐增多的趋势，故临床上应重视该疾患的诊断和治疗[1]。急性肠系膜缺血综合征主要包括肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成和非闭塞性肠系膜供血不足，其临床症状多不典型，早期诊断困难，预后很差[1，2]。本文对收治的21例AMIS的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组21例急性肠系膜缺血的病例中，诊断肠系膜动脉栓塞5(23.8%)例，肠系膜动脉血栓形成2(9.5%)例，肠系膜静脉血栓形成9(42.9%)例，非闭塞性肠系膜供血不足5(23.8%)例。其中男12例，女9例，平均年龄45.6±18.7(23～80)岁;病程为3h～47d。
1.2 既往病史：有13例患者既往有高血压和冠心病史(61.9%), 合并糖尿病3例(14.3%),风心病并心房颤动的有8例(38.1%),血栓性静脉炎和腹部手术史的有5例(21.7%),下肢深静脉血栓2例(9.5%), 肝炎后肝硬化并慢性支气管炎1例(4.8%),门静脉高压征5例(21.7%),结肠癌术后化疗1例(4.8%),脑梗死和脑血栓史4例(19.0%)。
1.3 临床表现：腹痛20例(95.2%), 腹胀4例(19.0%), 恶心呕吐13例(61.9%),发热5例(23.8%);消化道出血2例(9.5%)，肠鸣活跃者9例(42.9%)、减弱者9例(42.9%)、有3例肠鸣音完全消失(14.3%),腹水7例(33.3%),腹膜刺激症12例(57.1%),休克1例(4.8%),肠梗阻肠坏死16例(76.2%),肠穿孔1例(4.8%)。
1.4 诊断情况：本组有13例(61.9%,13/21)患者在来诊时未能明确诊断，其中有7例(33.3%)以腹痛待查收住院;有4例(19.0%)诊断为肠梗阻，有2例(9.5%)误诊为急性胰腺炎。有8例(38.1%)经急诊手术和病理证实为急性肠系膜缺血性疾病。
1.5 辅助检查：①血常规：本组中21例中血白细胞升高17例(81.0%)，血小板升高有3例(14.3%);②血生化：血清和尿淀粉酶和纤维蛋白升高的各有2例(9.5%)，D二聚体升高5例(21.7%)。③超声波检查：进行彩色多普勒超声显像19例(90.5%)，发现肠系膜上静脉血栓形成6例，其中2例合并门静脉血栓形成，3例合并肝硬化，1例合并上肢和下肢深静脉血栓，肠系膜上动脉栓塞2例。④血管造影：进行选择性血管造影的有3例(14.3%)，发现肠系膜上动脉狭窄和分支阻塞1例，肠系膜上静脉血栓合并脾静脉及门静脉血栓1例。
1.6 治疗情况：内科综合治疗6例(28.6%)。外科行肠切除术15例(71.4%,15/21)，单纯探查术1例(4.8%,1/21)，其中肠切除术后加肝素等抗凝治疗9例(42.9%, 9/21)。其中有2例(9.5%,2/21)肠系膜静脉血栓形成患者, 由于未行抗凝治疗再次发生肠系膜上静脉血栓形成而入院手术, 1例(4.8%,1/21)手术间隔时间为7d，于第2次手术后死亡，另1例(4.8%,1/21)手术间隔时间为1年2个月，第2次手术后合并了短肠综合征。
1.7 预后情况：内科综合治疗的6例(28.6%)好转。外科手术患者共治愈6例(28.6%,6/21)、好转1例(4.8%,1/21)、死亡7例(33.3%,7/21)，其死亡原因分别为：多脏器功能障碍综合征3例，感染性休克2例，上消化道大出血1例，心跳骤停1例。
2 讨论
AMIS临床症状多不典型，且多与其他病理生理过程并存，故临床上较易误诊。但是如果能仔细询问病史，想到该病的可能，并进行相应的实验室检查，早期明确诊断还是可能的。本组曾有2例肠系膜静脉血栓形成的患者，因腹部疼痛行腹部常规CT检查，因当时未能怀疑急性肠系膜缺血性疾病，扫描检查针对性不强，以致漏诊。所以临床上对不明原因的腹痛患者一定要想到患AMIS的可能。
肠系膜动脉血栓形成和栓塞多数发生于有动脉硬化患者中，血栓多发生于动脉硬化已形成管腔狭窄的部位, 血流速度缓慢和血流粘度增大也是血栓形成的重要诱因[2]。肠系膜上动脉平第一腰椎水平与腹主动脉呈锐角发出，与腹主动脉走行几乎平行，管腔较粗，血液中的栓子容易进入形成栓塞。导致受累肠袢各层组织缺血、淤血、水肿及出血, 血性液体向肠腔及腹腔内大量渗出, 血容量急剧下降, 血液浓缩。临床表现酷似绞窄性肠梗阻, 一般发病急骤, 早期为突发性剧烈腹部绞痛, 恶心、呕吐频繁, 其严重症状与体征不相符。肠系膜上动脉栓塞是较为凶险的一种疾病，快速确诊并治疗是挽救患者生命的关键。栓子的来源可能为腹主动脉或心房附壁血栓;临床上常表现为发作腹痛，伴呕吐，且腹部体征与疼痛剧烈程度不成比例。数小时后因肠管缺血坏死出现腹膜刺激症，与肠梗阻表现相似[3]。故对于患者年龄偏大，经解痉止痛症状不缓解，又缺乏腹部阳性体征者，应考虑此病，尽早行肠系膜动脉数字减影或血管造影等检查以明确诊断。本组的7例患者中只有3例进行了彩色多普勒超声显像和动脉造影，并明确诊断，其他患者均为剖腹探察术后才明确诊断，似说明临床上对辅助检查的重要性认识还不足，手术指征似过宽，提示临床上应对疑似病例尽早应用彩色多普勒超声显像和动脉造影检查。
在肠系膜静脉血栓患者中，以继发性血栓形成较多见，发病过程与门脉高压征、脾脏切除术后、腹腔内感染、肠系膜静脉损伤及其他原因所致的血液高凝状态有关。肠系膜静脉血栓形成临床症状发展较为缓慢，起病呈亚急性，腹痛逐步加重，且体征与症状不符，常合并腹膜刺激症阳性和出血性腹水，故对肝硬化患者合并上述症状时应高度怀疑此症。另外，临床上非闭塞性肠系膜供血不足患者通常为老年人，尤其是合并冠心病、高血压、动脉硬化、糖尿病和缺血性心脑血管病史者，在肠道血供下降等因素诱发下极易发生[4]。该病临床表现与急性肠系膜动脉闭塞相似，但过程较缓,症状较轻，治疗应首先针对引起低流量状态的原发病，改善循环功能。
总之, 急性肠系膜缺血综合征诊断较困难，病死率较高，死亡病例均与未能及时诊断，或合并其他严重并发症有关，因此要提高认识，发现可疑病例应及早进行相关实验室检查，以明确诊断。
【参考文献】
[1] 马龙.急性肠系膜缺血综合征的诊治现状[J].内科急危重症杂志,2005,(2):123-124.
[2] Greenwald DA, Brandt LJ, Reinus JF. Ischemic bowel disease in the elderly[J]. Gastroenterol Clin North Am，2001,30:445-473.
[3] 马盼香，李雅玲，李富华.急性缺血性肠疾病的早期诊断研究进展[J].中国现代普通外科进展, 2007,12(5):232-233.
[4] Trompeter M, Brazda T, Remy CT, et al. Nonocclusive mesenteric ischemia: etiology, diagnosis, and interventional therapy[J]. Eur Radiol 2002,12:1179-1187.
