结肠造口旁疝15例防治体会

　　作者：吴雄辉,张卓军　　作者单位：广东省湛江中心人民医院普外科， 广东 湛江 524037

　　【摘要】 目的：探讨结肠造口旁疝的防治方法。方法：回顾性分析15例结肠造口旁疝的临床特点及修补方法。结果：采用局部缝合3例，网片修补10例，重新造瘘加补片2例。14例均恢复良好，1例发生切口感染，14例随访10个月至108个月平均45个月，复发1例，复发率6.7%。结论：结肠造口旁疝的发生与多重因素有关。应治疗伴发疾病，改进手术操作预防结肠造口旁疝的发生，手术是唯一的治愈方法、网片修补结肠造口旁疝疗效满意。

　　【关键词】 疝,手术后并发症,外科手术

　　Abstract:Objective: To investigate prevention and treatment of parastomal hernia. Methods: Clinical data of parastomal.hernia of 15 cases were analyzed respectively with.special respet to chinical features and repair methods. Result: Simple.sutures were used in 3 cases，mesh repair in 10 cases， stoma melocation plus mesh repair in 2 cases. postoperative recovery was satisfactory in 14 cases. Incisional infection occurred in 1 cases and hernia recurrence developed 1 case (6.7%) during a follow-up of 10 to 108 months (average 45months) in 14 patients. Conclusion: The causes of parastomal hernia are miscellaneous especially incosional infection; perioperative malnutrition, must be corrected companying diseases properly controlled, and operative technique improved to prevent the incidence of parastomal hernia; Surgery is the only cure for parastomal hernia. mesh repare is an ideal surgical procedure for parastomal hernia.

　　Key words: Hernia; Compliation after operation; Surgery

　　结肠造口旁疝是肠造口的并发症之一，随着人口老龄化和直肠肛管癌发病率的上升及造口时间的延长，造瘘口旁症的发生率有所上升，我院1997年12月至2006年12月共收治结肠造口旁疝15例，现报道如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料:本组15例结肠造口旁疝患者，男5例，女11例，年龄51～78岁，平均61岁，发生结肠造口旁疝的相关因素①患者营养状况，正常范围体重[(身高cm-105)×(100+20)%]者8例(53.3%),肥胖者(大于正常体重×1.2)者5例(33.3%)消瘦者(小于正常体重×0.8)者2例13.4%。②术后并发症：共11例，其中频繁咳嗽5例(33.3%)，便秘者2例(13.3%)，排尿困难4例(26.7%)，切口感染5例(333%)，切口血肿1例(6.7%)。③结肠造口旁疝出现的时间为1个月～2年，平均20个月。④疝环直径：>15cm者2例(13.3%)，10.1～15cm者6例(40.%),5～10cm者6例(40%),<5cm 1例(6.7%)

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备：术前常规肠道准备3d，术前30mim使用预防性抗生素静脉注射。

　　1.2.2 手术方法：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，使腹肌松驰，切口膜保护皮肤，于缺损处选择直或弧形切口，切开皮肤及皮下组织，充分游离皮下组织，打开疝囊，分离粘连，游离疝囊内脏器回纳腹腔。其中3例在疝囊组织切除后，腹壁分层次丝线间断缝合，10例疝囊大的缩小疝囊后再缝合疝囊，补片修剪成围脖状，放置于缺损处的肌层前，将补片缘与疝环缘间断缝合;2例巨大型疝行造口易位术加补片的方法，彻底止血在补片前放置闭式负压引流管，切口旁另戳孔引出。术后用密闭式肛门袋将切口与造瘘口隔离。

　　2 结 果

　　本组15例患者中术后恢复顺利，无严重并发症，其中有1例发生切口感染，经抗感染，换药处理后，切口二期愈合，随访14例10个月至108个月，平均45个月，复发1例，复发率为6.7%，无死亡。

　　3 讨 论

　　结肠造口旁疝是结肠造口术后的并发症之一，不能自愈，手术修补是唯一有效的治疗手段，造口移位和原位自体腱膜修补是造口旁疝的传统修补方法，但复发率高，特别是巨大造口旁疝的治疗仍然是一个棘手问题，其难点在于①众多内脏组织脱出到腹腔外的疝囊内②存在巨大的腹壁缺损。由于腹腔内脏器长期脱出到腹腔外的疝囊内，使得原腹腔脏器容量因废用而明显缩小，如果手术时将疝内容物回纳至腹腔并强行缝合缺损，造成短期内腹内压急剧上升，导致腹腔室膈综合症。补片修补造口旁疝，避免术后腹腔高压，复发率较低。

　　3.1 结肠造口旁疝的原因:患者的体质状况，如肥胖、腹水、恶病质，恶性肿瘤，慢性咳嗽，便秘，排尿困难等与造口旁疝发生有密切关系。本组患者所发生的造口旁疝绝大多数与此有关。造瘘口位置大小选择不当也是造口旁疝发生的技术性因素：如造瘘口通过腹部肌腱部分而不是肌肉部分，也将增加造口旁疝的发生率。肠管大小决定造瘘口大小，一般主张造口肠段旁能容入一手指为度。造瘘口开孔过大过松，也增加造口旁疝的发生。术者的操作技术也是一个不容忽视的问题：切除组织避免损伤腹壁下动脉，避免强行牵拉造成血管、神经组织损伤;粗暴钳夹，大把结扎或止血不彻底造成造瘘口周围组织坏死，积液，继发感染;以及缝合技术欠缺，如造口时，肠壁与肠造瘘口通道缝合过于稀疏，形成潜在间隙，都可增加造口旁疝的发生。此外，切口感染及脂肪液化，再加上各种因素致腹压增高，使缝合的组织撕裂而诱发造口旁疝。造瘘口旁疝的原因是多方面的，因此围手术期尽可能改善患者体质，同时处理伴发疾病，加强出院后的康复指导，从而减少造瘘口旁疝的发生。

　　3.2 围手术期处理

　　3.2.1 术前改善全身状况，消除疝促发因素。造瘘口旁疝者多为老年人，常伴有全身性疾病，故应查找造口旁疝的原因，制定有针对性的治疗计划。

　　3.2.2 合理使用抗生素：由于原来切口内可能残有细菌(以Gˉ菌多见)，造瘘口直接接触肠内容物，手术创面大，网片存留以及放置引流，故我们主张预防性使用抗生素，一般主张术前30min及术后继续使用3～5d。

　　3.2.3 切口保护：充分的肠道清洁准备及术中无菌操作是减少手术感染的关键，可用切口膜及密闭式肛袋保护切口皮肤。

　　3.2.4 造瘘口旁疝的修补：对于造瘘口旁疝修补术我们体会是：①应严格无菌操作，不做大块结扎，减少线头等异物。缝合时应松紧适当，均衡，使张力均匀，牢固性好。②使用补片时，将补片修剪成围脖状正好与肠管直经相当，将补片置于肌肉前，对于巨大腹壁缺损难于对合边缘者，将网片直接置于缺损处，补片边缘与疝环周围肌肉或者腱膜缝合。补片缝合固定牢靠，不留间隙，且超过疝环边缘3cm。③对于巨大的或复发性造瘘口旁瘘，直接补片有困难时，则向内移位重新造瘘，原造瘘口疝囊切除后补片修补的。④伤口引流，我们常规于补片前置多孔硅胶管引流，另戳孔接闭式负压引流，持续负压引流，清除了切口积液，积血，使皮肤、补片紧密粘合，消灭死腔，从而保证切口一期愈合，放置时间应根据引流量而定，一般引流3～5d，无引流液时可拨除，拨管后的有积液积血，则应穿刺抽液并加压包扎。

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