机械性肠梗阻的多层螺旋CT诊断

　　作者：肖芝豹,郭小蓝,黄钟杰,刘源　　作者单位：汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头 515041

　　【摘要】目的：探讨多层螺旋CT(MSCT)在机械性肠梗阻的诊断价值及优势。方法：回顾性分析总结32例经手术病理证实为机械性肠梗阻，并把CT所见与手术病理结果对照。扫描采用MSCT平扫或增强扫描，成像方式为薄层横断面、多方位、多方法重建。结果：诊断肠梗阻的准确率为100% ,29例(90.6%) 手术结果与MSCT表现相符。包括肠肿瘤14例,肠粘连4例, 肠套叠4例，肠扭转2例，肠壁缺血(提示肠绞窄)3例，小肠克隆氏病2例。结论：多层螺旋CT对机械性肠梗阻的程度、部位和梗阻病因的诊断及提示肠缺血有重要价值，可作为肠梗阻的首选检查方法。

　　【关键词】 肠梗阻,多排螺旋CT,三维重建

　　Abstract： Objective To evaluate the value of multislice computed tomography(MSCT) in the diagnosis of intestinal obstruction. Methods MSCT and surgical findings in 32 cases with mechanical intestinal obstruction were retrospectively analyzed.The thin slice axial image and MPR image were also analysed. Results CT manifestation and surgical findings were consistent in 29(90.6%), including neoplasm(14), adhesions(4), intussusception(4), bowel torsion(2), inflammation(2) and bowel ischemia(3). Conclusion As MSCT can identify the site,level,and cause of obstruction,and show the blood supply of the bowel,it should be suggested as the first choice in diagnosis of bowel obstruction.

　　Key words：intestinal obstruction; multislice computed tomography; Threedimensional reconstruction

　　肠梗阻是一种由肿瘤、炎症、内疝、肠套叠、肠粘连等引起的常见急腹症。梗阻的原因及是否存在肠缺血对预后和治疗方案的制订具有重要指导意义。目前临床常规影像学检查为腹部立卧位X线平片，对于肠梗阻是否存在的判断正确率仅为46%～80%[1]，而对病因及病变肠管的血供都无法判断。Maglinte等[2]报告常规CT对肠梗阻病因诊断准确率占检查病例的60%～73%，而目前国内报道多层螺旋CT(MSCT)诊断肠梗阻的文献较少，笔者分析32例机械性肠梗阻的MSCT表现，探讨肠梗阻的MSCT诊断价值及优势。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组32例，男20例，女12例，年龄2岁～80岁，临床主要表现为不同程度的腹痛、腹胀、呕吐，以及肛门停止排气和排便。5例有手术史。

　　1.2 检查方法 因为肠梗阻患者肠管内大量液体和气体形成良好的自然对比，同时部分患者耐受力差，故本组检查只有8例口服对比剂。单独平扫20例，平扫+增强12例;增强扫描时经肘静脉静注造影剂(优维显300)75 ml 。扫描范围从膈顶至耻骨联合水平。扫描使用SIEMENS Somaton Sensaton 16层螺旋CT扫描,扫描条件为：120 kV,160 mAs，层厚2.5 mm，断层准直0.75 mm，二次重建层厚为1.0 mm，重建卷积核一般使用B31 f或B20 f。Wizard工作站行后处理，将获得的横断面图像在屏幕上以动态方式显示，追踪肠管走行以寻找梗阻部位，并进行多方位重建显示梗阻部位，明确梗阻病因。

　　1.3 诊断方法[3] 肠梗阻的判断：小肠肠管扩张内径>2.5 cm ，结肠扩张内径>6.0 cm;见到近侧肠管与塌陷或正常管径的远侧肠管之间的“移行带”，即梗阻部位。

　　2 结果

　　32例MSCT均能确诊肠梗阻，其中小肠梗阻20例，大肠梗阻12例，在4 h～20 h内行手术治疗。在梗阻病因诊断上，29例MSCT正确提示病因诊断，约占90.6%。MSCT诊断为肿瘤性肠梗阻14例，肠粘连4例， CT诊断肠套叠4例，对3例肿瘤性套叠能提示，其中脂肪瘤1例，恶性肿瘤2例，而2例肠息肉未能诊断;CT及时提示肠缺血及其原因3例，其中2例为小肠扭转所致，1例为粘连带压迫，所见与手术结果相符，避免了肠切除。小肠克隆氏病2例，1例CT诊断，1例CT误诊为肿瘤。阑尾脓肿1例，CT均能提示诊断。

　　3 讨论

　　3.1 有无肠梗阻的诊断 CT检查所显示的横断面解剖图像可以避免体内各种组织的相互重叠，能准确显示扩张肠腔的真正内径及腔内积液情况，特别对平片上表现为小肠积气较少而腔内积液较多，即多液量征，CT更能明确;通常完全性肠梗阻时梗阻部位以上肠管明显扩张，与正常肠管有截然分界;不完全性肠梗阻表现为肠管扩张不严重，或扩张段与正常段交替出现。本组32例MSCT检查对肠梗阻是否存在及梗阻程度的判断完全正确。

　　3.2 梗阻部位的判断

　　3.2.1 小肠梗阻 在CT图像中，空肠和回肠的表现如同X线平片，如果扩张肠袢的数量少，且多位于左上腹，梗阻部位则位于空肠，可见到空肠弹簧状粘膜皱襞;如果多数扩张的回肠肠袢布满全腹，伴有较多的气液平面，结肠内无气体或仅有少量气体，但无扩张及液平，则梗阻部位在回肠远端。

　　3.2.2 结肠梗阻 结肠梗阻由于腹腔内充满了扩张的小肠及大肠，因此从直肠逆向追踪结肠的走行较容易发现梗阻部位。根据我们的经验，在工作站上采用薄层图像在屏幕上动态追踪肠管的走行，从远侧肠管开始，逆行向近侧肠管追踪，直至遇到扩张的肠管，即可确定为梗阻部位，即移行带位置。在发现梗阻部位后针对局部的情况采取多平面(MPR)重建，辅以SSD、MIP、VRT重建，充分显示移行带情况，以明确梗阻病因。本组32例中，30例按上述方法准确找寻到梗阻点。2例因多点梗阻及重建的层厚较厚而致判断错误。

　　3.3 梗阻原因的判断 引起肠梗阻的原因多种多样，MSCT根据移行带的形态学改变可分析梗阻病因，本组29例术前能作出病因诊断，占90.6%。

　　3.3.1 肠肿瘤 CT表现为梗阻部位(移行带)软组织肿块或肠壁不规则增厚，诊断率较高。特别是对无特殊病史(如手术、外伤、感染等)的年老患者出现肠梗阻，更应仔细观察过渡带的情况。我们分析本组14例肿瘤性肠梗阻，发现其移行带有下列特点：移行带表现为突然狭窄或截断;肠壁有局限环形或不规则增厚，多超过5 mm;有肿块征象;病变呈节段性，不会太长;有时可见局部淋巴结肿大或肝脏转移病灶。CT还能观察肠外病变、腹膜、腹部其他实质器官情况从而有利于肿瘤分期。

　　3.3.2 肠套叠 CT能清楚显示肠套叠，表现为腹腔内分层状软组织肿块，呈“同心圆”状或“袖套状”，并可在套叠的头部显示肿瘤，本组4例肠套叠术前CT均能作出诊断，并依据套叠内的密度及测量CT值，发现脂肪肿块为脂肪瘤1例，1例为不规则的实性肿块为恶性肿瘤，其余2例为肠息肉所致，CT未能诊断。

　　3.3.3 肠粘连 多见于小肠梗阻的病例，占小肠梗阻原因的50%～75%。我们总结了本组4例手术证实的粘连性肠梗阻，其CT特征是：梗阻部位(移行带)渐行性狭窄，肠壁光滑，偶尔见到粘连带，而见不到其他明确病变者，但最关键是要发现一些伴随的并发症如肠绞窄或肠扭转。

　　3.3.4 肠扭转、肠绞窄 本组2例均为小肠扭转，相对特征是肠系膜水肿，肠系膜静脉因回流受阻而扩张，并可见肠系膜连同其血管纠集、扭曲，形成“旋涡状”。本组3例绞窄性肠梗阻中2例由上述肠扭转引起，1例由肠粘连引起，CT术前均能作出诊断，其共同的CT表现为肠壁增厚超过3 mm(呈靶征)、肠壁强化减弱、肠系膜水肿而结构模糊、腹腔积液等，手术将扭转的小肠恢复和粘连松解后肠壁血供恢复，避免了肠切除。根据本组的经验是CT发现肠缺血改变早于临床判断，临床尚不足以作出手术探查决定时，CT即能发现异常，促其早作手术，避免出现严重的腹膜炎和并发症，同时笔者认为CT特别是增强检查为诊断绞窄性肠梗阻最好的影像学手段，Zalcman等[4]的资料显示肠壁强化减弱的特异性为100%，靶状肠壁增厚的特异性为96%。

　　3.3.5 炎性改变 小肠和大肠都有可能发生各种急慢性炎症而引起肠梗阻。常见的小肠炎性病变为克隆氏病和肠结核，病变部位主要在回肠末段或盲升结肠。一般病变范围较长，呈跳跃性，肠壁增厚，本组1例回肠末段的克隆氏病具备上述表现，且其肠壁增强后呈分层状强化，颇有特征性，与张晓鹏[5]描述的相同。另1例炎性病变表现为软组织肿块，边缘清楚，而误诊为良性肿瘤，这是由于只看到肿块而未注意到肿块周围有条索状密度影，提示与充血水肿、炎性浸润有关，此为炎性改变的可靠征象，施子廷等[6]称这种征象为“腹腔警察”，我们对此认识不足，以致误认为肿瘤。本组1例阑尾脓肿所致低位小肠梗阻CT均能诊断，表现为回盲部多房囊状病灶和脓肿壁环形强化，周围脂肪间隙模糊不清等改变。

　　3.4 MSCT在肠梗阻诊断中的优势 回顾性分析本组的所有病例，MSCT对梗阻的部位、程度、原因的判断均有很高的准确率，这得益于MSCT得快速扫描和高空间、高密度分辨率，此外薄层重建、多方位重建帮助很大。

　　3.4.1 肠梗阻的病例一般都需要扫描整个腹腔和盆腔，才能找到梗阻部位。MSCT可以快速扫描覆盖整个腹腔和盆腔，即使患者的一般情况较差，仍可以在屏气情况下完成扫描，不会产生运动伪影，不会有图像的重叠和遗漏，这些对梗阻部位的判断都会造成很大的影响。

　　3.4.2 如果采用常规CT和常规层厚进行成像对于梗阻部位及原因的判断的准确性受到很大影响。主要是不能很好的追踪肠管的走行，尤其对盆腔内的低位小肠不完全性梗阻和乙状结肠容易混淆;同时对梗阻原因的显示也受到病灶大小的影响，无法显示病灶的细节。MSCT可采用薄层重键，在屏幕上以动态的方式来回快速翻阅图像，追踪肠管的走行十分方便，在发现梗阻部位后又可以采用多方位重建的方式显示，不仅可以显示病灶本身，还可以显示周围情况。对于累及范围较广的病变，多方位重建显示的效果也优于单纯的横断面图像。

　　3.4.3 MSCT在肠系膜血管的显示上也具有很大的优势，快速扫描可以保证在增强扫描时抓住准确的时间窗，以获得最佳增强效果;薄层扫描又可以很好地显示肠系膜血管;在配合最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容积再现(VRT)等图像后处理技术，能够更有效的显示肠系膜血管的全貌，对于伴有血运障碍的绞窄性肠梗阻的诊断有很大的帮助。综上所述,当临床和X 线疑诊肠梗阻时,及时进行MSCT 检查并应用多种后处理重建技术,能诊断及除外肠梗阻,显示梗阻部位,大部分能明确梗阻病因;全面丰富的影像学信息,对机械性肠梗阻的显示、诊断、制定治疗方案及预后判断提供了重要的参考依据，具有重要的作用和临床意义。

　　【参考文献】

　　[1] Akera Furukawa, Michio Yamasaki, Kenji Furuichi, et, al. Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction[J]. Radiographics, 2001, 21: 341355.

　　[2] Maglinte DD, Balthazar EJ, Kelvin FM, et, al. The role of radiology in the diagnosis of small bowel obstruction(Review). AJR, 1997, 168: 11711180.

　　[3] 柳学国,熊大芾, 占军，等.械性肠梗阻CT诊断[J]. 放射学实践, 2001, 5, 16(3): 178181.

　　[4] Zalcman M, Sy M, Donckier V, et, al. Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small bowel obstruction. AJR, 2000, 175: 16011607.

　　[5] 张晓鹏.胃肠道CT诊断学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：189196.

　　[6] 施子廷，姜平清，龙登飞.急腹症大网膜病变CT表现[J].临床放射学杂志,2000,19:563.