两种无张力腹股沟疝修补术的比较分析

　　作者：陈明,梁思渊,周龙,祁生俊　　作者单位：317000 浙江省台州学院医学院附属市立医院

　　【摘要】 目的 研究平片无张力疝修补术、疝环充填式疝修补术对成人腹股沟疝的手术效果。 方法 随机将1999年3月至2003年12月的358例腹股沟疝病人，分为平片式组和疝环充填式组，分析比较两组的临床资料。结果 两者在术后复发，住院天数上差异无显著，但在术后切口异物感和治疗费用上差异有显著性。结论 两种术式均有较好的治疗效果。但平片式无张力疝修补术在降低患者治疗费用，减轻切口异物感上更有优势。

　　【关键词】 腹股沟疝,无张力,平片式疝修补术,疝环充填式疝修补术

　　【Abstract】 Objective To evalute the therapeutic effect in results between Onlay mash hemioplsaty and Mesh plug hemiorrhaphy in beating adult inguinal hernia.Methods A　prospective randomized　clinical　trial　was carried out　from March　1999 to December 2003　，comparing the clinical of these two groups.Results No significant diference was found between the two groups in terms of length of hospitalization and recurrence rate，but the cost of hospitalization and chronic pain.Conclusion Onlay mesh hemioplasty produces similar results as the Mesh plug　hemiorrhaphy in beating adult inguinal hernias.The Onlay mesh hemioplasty reduces the cost of hospitalization and chronic pain obviously.

　　【Key words】 Inguinal hernia Tension-free Onlay mesh hemioplasty Mesh plug hemiorrhaphy

　　成人腹股沟疝是普外科的常见病。1989年Lichtenstein首次提出“无张力疝修补”概念，近20年来，随着生物合成补片的不断发展，各种无张力修补术已经成为临床治疗腹股沟疝的主要方式[1]，并取得良好效果。本院近4年共实施了358例平片无张力修补和疝环填充式无张力修补术治疗腹股沟疝并进行了4～8年的随访，失访12例，失访率3.35%。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　选择本院1999年3月至2003年12月共358例行两种无张力疝修补术患者的资料，见表1。无张力疝修补术组采用意大利HERNIAMESH公司的HERMEsH(赫美)平片补片，疝环充填式疝修补术组采用巴德公司的BardMashPerfix@Plug。表1 平片组与填充组一般资料(略)

　　1.2 手术方法

　　均采用持续硬膜外麻醉，单纯补片法(Lichtenstein手术)183例，疝环充填式(Rutkow手术)175例。(1)平片无张力疝修补组：解剖腹股沟管，精索游离，疝囊高位结扎。将人工补片剪成较腹股沟管后壁缺损稍大0.5～1.Ocm，并覆盖于腹横筋膜前。内上缘与腹横肌和腹内斜肌下缘缝合，外下缘与腹股沟韧带下缘缝合。下方平片覆盖耻骨，并距耻骨缘约1.5cm的腱膜组织上缝合固定。在相当于内环处，将补片剪一缺口以利精索通过，在精索上方将剪开的补片缝合1针，以使精索不绞窄为限。然后缝合腹外斜肌腱膜、皮下深筋膜和皮肤。(2)疝环充填式疝修补组：疝囊高位游离至腹膜外脂肪层，反转疝囊回纳入腹腔，锥型疝环充填物充填至疝环内，与腹横筋膜或周围组织缝合固定。片状网片的固定步骤同平片无张力疝修补组。

　　1.3 统计学处理

　　对年龄采用t检验，对疝分型和内科合并症采用χ2检验。

　　2 结果

　　两组患者复发例数、平均住院天数、切口异物感及补片价格比较见表2。两组患者在复发例数和住院天数比较差异无显著性(P>0.05),在切口异物感和住院费用上差异有显著性(P<0.01)。表2 两组患者复发数、平均住院天数、切口异物感及补片价格比较(略)

　　3 讨论

　　自从疝治疗无张力修补概念的提出后，近20年来各种无张力疝修补术得到了极大的推广，目前国内已有大宗病例报道，其总体复发率在0.5%左右[2]，比较传统手术高达10%～15%的复发率[3]，其优势是非常明显的。现阶段各种无张力疝修补术的共同特点是：利用各种人工合成的聚丙烯材料，在尽可能不干扰腹股沟正常解剖结构和无张力的情况下，加强薄弱的腹股沟区。具有操作简单、疼痛轻、恢复快和术后复发率低等优点。　　平片疝修补术(Lichtenstein术)是最早应用的无张力修补术式，主要是对薄弱的腹横筋膜进行修补，加强腹股沟管的后壁。由于该术式没有网塞对内环进行处理，所以多数文献[4]资料不推荐该方法在巨大疝、复发疝中的应用。在本资料中，由于患者的经济原因，在知情选择的前提下，对一部分巨大疝患者采用了该术式。也取得了良好的效果。作者认为主要有2点：(1)可靠固定是手术成功的一个关键步骤。铺平片时做到力求平整，固定采用连续或多点缝合以求不留明显缝隙，特别是补片的下角应修整成圆角状以适应腹股沟管形状，并将其和耻骨缘重叠1.5cm后缝合固定在腱膜组织上。固定时注意避免缝合在骨膜上，以免术后疼痛。(2)遇到腹股沟管解剖结构严重缺失时，则采用类似PHS术式的双层修补法。即仔细解剖腹股沟管后壁，打开腹横筋膜，在其下游离腹膜外间隙，剪取一10cm×8cm大小的补片，覆盖整个“梨状股孔”并固定，缝合腹横筋膜，在其上再铺一层网片，方法同Lichtenstein术。由于腹膜外间隙较大，双层修补法的下层补片可以加强整个腹股沟区腹壁，达到治疗腹股沟斜疝、直疝、股疝的目的，对老年及骑跨疝患者可达到可靠的治疗效果。此法兼顾了可靠修补和低廉费用两个优点，值的在基层医院推广。

　　疝环充填式疝修补(Rutkow)不仅有平片状网片加强腹股沟管的后壁，而且有圆锥形的充填物填塞内环口，使内环口消失，同时可分散腹腔内的压力，理论上讲应比平片修补效果更好，被认为更适合在缺损较大的疝修补中应用。但由于网塞较大，难以做到完全平整。有文献反应该术式的患者术后异物感较明显，本组资料也印证了这一结论。作者认为是对一些中小疝块患者，术中应尽可能高位游离疝囊，以提供足够的空间容纳网塞，或者修整网塞大小以适应疝环。平整放置网塞后固定仍是必不可少的。有报道不少复发疝是由于网塞从疝环口下滑，疝内容物自网塞旁疝环口脱出所致。同时，纤维组织与补片牢固粘合固定仍需2周时间，此间内补片仍有可能卷曲、移位导致复发[5]。所以作者认为在填充式修补术中平整的放置和可靠的固定是减少移位导致的疝复发的两个主要方面。

　　总之，平片式和填充式无张力疝修补术都是成熟可靠的两种术式，两者治疗成人腹股沟疝在术后复发率和平均住院日等主要方面无明显差异。但疝环充填式无张力疝修补术费用较高，术后切口下异物感似乎也较平片式多见。对于目前我国这样一个经济发展尚不平衡的国度，作者认为平片式无张力疝修补术是基层医院治疗成人腹股沟疝比较好的选择。

　　【参考文献】

　　1 Amid PK.Groin hernia repair：open techniques.World J Surg，2005，29(8)：1046～1051.

　　2 肖隆斌，王文卫.不同术式无张力疝修补术的临床比较研究.中国医师杂志，2005，7(6)：783.

　　3 Schumpellck V，Treutner KN，Arlt G.Inguinal hernia repair in adults.Lancet,1994，344(6)：375～379.

　　4 中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案).外科理论与实践,2002， 7(6)：492～494.

　　5 龙延滨，邱健.疝环充填式与平片式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床比较研究. 外科理论与实践，2002，7(6)：454～458