Tis/T1期低位直肠癌经肛局部切除62例临床分析

　　作者：刘福存1,林涛　　作者单位：1 .辽宁新宾县人民医院普外科，辽宁 新宾 113200;2 .辽宁省肿瘤医院大肠外科，辽宁 沈阳 110042)

　　【摘要】目的 探讨Tis和T1期低位直肠癌局部切除术的临床应用价值。方法 分析本组62 例Tis和T1期低位直肠癌患者行局部切除术的疗效(5 年生存率)，并观察术后并发症和预后。结果 行局部切除术患者的5 年生存率为91.9%。局部切除术的术后并发症的发生率为4.8%。结论 对早期低位直肠癌行局部切除术，方法简单易行，术后并发症少，能提高术后生存质量。选择合适的病人是保证疗效的关键。

　　【关键词】 低位直肠癌,局部切除术

　　低位直肠在解剖上与膀胱、尿道、生殖器及肛管关系密切，低位直肠肿瘤，尤其是低位直肠癌，治疗时切除肿瘤和其周围组织会给患者带来难以接受的排便、排尿和性功能障碍[1-3],而腹壁造口又给患者在生活、社交等方面造成不便，因此选择合理的外科手术方式显得非常重要。本文回顾分析辽宁省肿瘤大肠外科10年经肛局部切除治疗低位直肠癌62例的治疗和随访结果，探讨合理的外科治疗方法，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　选取1992—2002年间，辽宁省肿瘤医院大肠外科经肛局切手术治疗Tis和T1期低位直肠癌62 例 (术后失访者及其他疾病死亡者不列入本组病例),年龄19～83岁,中位年龄51 岁。其中男性35 例，女性27 例。本组全部病例为距肛门6 cm内的Tis和T1期直肠癌患者，术前取病理证实为高/中分化腺癌，肿瘤基底均小于肠壁周径的1/4，术前均常规行直肠指诊、纤维肠镜、直肠腔内超声等检查，观察肿瘤距肛缘的距离、位置、大小，估计浸润深度，排除多发肿瘤，同时取活检以确诊，除外病理分化差的病例。术后标本送病理检查以明确浸润程度和切缘情况，以便决定是否扩大切除及补充术后放、化疗治疗。

　　经肛局部切除术(Parks法)：肠道准备同开腹手术。麻醉方式选择硬膜外麻醉或全麻。体位：后壁及侧壁肿瘤采用截石位、前壁肿瘤采用Kraske体位。充分扩肛达6 指用蒸馏水+碘伏冲洗直肠(尽可能减少肠道内的细菌、并清除脱落的肿瘤细胞);用小拉钩拉开肛门并显露术野，距离肿瘤周边1.0 cm缝4 针支持线;贴近支持缝线外周处，用电刀切开直肠壁全层，达到肠壁周围脂肪组织为止;作全层、盘状切除肿瘤灶，保证切除肿瘤外围1.0 cm的肠壁;用蒸馏水+碘伏冲洗术区，止血后，以可吸收线做横行、连续缝合;油纱布置入直肠内压迫止血(术后48～72小时拔除)。切除标本、4 周切缘和基底部组织送检。

　　2 结 果

　　2.1 生存期

　　经肛局部切除术62 例，5 年生存者为57 例。5 年生存率为91.9%。

　　2.2 并发症

　　经肛局部切除术很少有并发症发生，仅有3 例(3/62)出血，油纱布填压48 小时后出血停止。并发症发生率为4.8%。

　　2.3 预后

　　本组62例手术切除术，均经病理证实。瘤体直径0.6～4.0 cm,切缘无肿瘤细胞。经肛局部切除术者5 例死亡，2 例死于肝转移，1 例死于肺转移，2 例死于盆腔复发。死亡时间为术后2～7年。

　　3 讨 论

　　根据美国癌症联合会的分期[4]，Tis指癌组织位于黏膜固有层，T1期指癌组织侵犯黏膜下层。而Tis和T1期直肠癌又被称为早期直肠癌[5]。黏膜层无淋巴管结构，黏膜癌不发生淋巴结转移，局部切除可达到根治效果。文献报道[6]，黏膜下层癌的淋巴结转移率为5%～10%，局部切除术可使绝大部分得到根治，并保留肛门括约肌的功能，提高患者术后的生存质量。

　　关于直肠癌经肠壁逆向浸润距离的研究，辽宁省肿瘤医院127例直肠癌病理结果证实，肿瘤逆向浸润距离1.0～13.0 mm,平均为(3.7±3.6) mm[7]。所以，局部切除时，切缘距肿瘤1.0 cm是充分的。

　　适应证[7]：(1)早期癌：黏膜癌、无淋巴结转移的黏膜下层癌，对于侵及肌层的病变尚有争议;(2)高、中分化腺癌;(3)肿瘤直径小于3.0 cm;(4)肿瘤占肠管周径小于1/4;(5)活动良好;(6)对于高龄、伴有心、肺、肝、肾功能不全、不能耐受大手术或伴有肝、肺转移的患者，可适当放宽适应症，即肿瘤直径小于4 cm，占肠管周径小于1/3的侵及肌层者;(7)直肠类癌、腺瘤及其腺瘤恶变;(8)患者的意愿。

　　目前直肠肿瘤局部切除术有以下途径[7，8]：(1)经括约肌手术(Mason法)，适合直肠中段、前壁的肿瘤，该术式需切断肛门内、外括约肌，损伤肛管直肠环，一旦发生感染，则有引起肛门失禁的危险;(2)经骶尾部途径(Kraske法)，适合距肛6～10 cm的后壁肿瘤，该法不切断肛门括约肌，术野腺显露较Mason术差，术后常易发生伤口感染和直肠皮肤瘘;(3)经肛门内镜下显微手术(TEM)，近年来该术式已在国内部分地区开展，具有损伤小、手术精确、术后并发症及肿瘤复发率低、且不受肿瘤在直肠内位置的限制等优点。但其设备昂贵，技术要求高，目前尚未能得到广泛应用;(4)经肛门切除术(Parks法)，适合距肛6 cm内的肿瘤，为临床最常用的手术方式，该法操作简单、安全可靠、创伤小、术后恢复快，可作为首选的术式;(5)经腹直肠癌切除术(楔形切除、肠道切除术),适于直肠中上段肿瘤、距离肛缘10.0 cm以上;(6)其他术式，广泛系膜切除的直肠局部切除术(WME)等。

　　Tis和T1期直肠癌可单独行放射治疗[9]。其方法可为腔内放疗、外照射。单独放疗仅适用于拒绝手术或不能耐受手术者;为缩小手术范围可进行术前放疗;局部切除后局部复发或局部切除后切缘阳性而患者有拒绝再手术者需补充放疗。放射治疗已给相当部分的患者带来了好处，提高了局部控制率和生存率[10]。局部切除术后患者均建议追加放疗。

　　早期大肠癌行根治术后5 年生存率为92.5%～100%[11]。本组低位直肠癌经肛局部切除5 年存活率为91.9%，局部切除与根治术相比，其5 年存活率相近。

　　早期低位直肠癌经肛局部切除以方法简单、手术创伤小、术后恢复快、可避免结肠造口、并发症少和生活质量高等优点，被外科医生普遍接受。术前需根据肛诊、肠镜、直肠腔内超声、活检病理及术中冰冻病理评估病情，严格掌握手术适应症。直肠癌的局部切除是指完整切除肿瘤以及其周围正常的组织，它并非姑息手术，而是它可以达到与开腹根治术类似的疗效。不过，手术只切除肿瘤和邻近有限的正常组织，必然有部分病例进行局部切除后还需补充再次开腹手术，作为根治术手术方式有局限性，为弥补局部切除术的局限性，术前术后均应建议放疗。严格掌握病人的手术指征是保证疗效的关键，不能随意扩大手术的适应症。

　　【参考文献】

　　[1] Potenti F,Wexner S. Local resection of rectal cancer [J]. Hepato-Gastroenterology,2000,47(32):327.

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　　[3] Rothenberger DA, Garcia-Aguilar J. Role of local excision in the treatment of rectal cancer[J]. Semin Surg Oncol,2000,19(4):367.

　　[4] AJCC. Cancer staging Manual[M].6th Edition.Springer Verlag New York,2002.

　　[5] 徐忠法，左文述，刘奇.现代肛肠肿瘤外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1993:359.

　　[6] Guillem JG, Cohen AM. Treatment options for mid and low-rectal cancers[J]. Adv surg,2000,34:43-46.

　　[7] 王辉，直肠癌局部切除适应证及注意事项[J]，肿瘤学杂志，2006，12(1)：20-22.

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　　[10] 周云峰,谢从华,张俊江,等.放、化疗在大肠癌综合治疗中的作用[J]. 临床外科杂志,1997,5:108-110.

　　[11] 刘宝善,许玉成,王辉,等.大肠肛门肿瘤学[M].成都: 四川科学技术出版社,1998:254-259.