完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补临床研究

　　作者：龙志华，谢永灿，杨晓朝，陈康祥，黄健文 作者单位：527200 广东罗定，罗定市人民医院外六科

　　【摘要】 目的 探讨完全腹膜外腹腔镜疝修复法(TEP)手术的安全性、可行性、有效性及手术技巧。方法 分析2010年6月—2011年3月，我院收治的86例腹股沟疝进行TEP手术的临床资料。斜疝78例，直疝8例;双侧疝10例，单侧疝76例;其中复发疝10例。结果 86例病人共进行96例次TEP手术，其中4例中转行经腹腔腹膜前修补术(TAPP)。手术时间45~160min，平均单侧72min，双侧112min。术后无需使用镇痛剂，住院时间5~10天，平均6天，主要并发症为阴囊血肿6例。术后随访1~9个月，未见术后复发。结论 TEP手术安全可靠，术后疼痛轻、恢复快，复发率低，在各种腹腔镜疝修补术中TEP手术优点明显，应成为腹腔镜治疗腹股沟疝的主要术式。

　　【关键词】 腹膜外;腹腔镜;腹股沟疝;疝修补术

　　腹腔镜下腹股沟疝修补方式较为成熟的有以下三种：腹腔内补片覆盖法(IPOM)，经腹腔腹腔前修补法(TAPP)及完全腹膜外腹腔镜疝修补法(TEP)，TEP为首选术式[1]。本文总结我院施行86例TEP成功经验，探讨TEP安全性、可行性、有效性等，为该手术的进一步推广提供借鉴,现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组病人男80例，女6例;年龄18~72岁，平均46岁;单侧76例，双侧疝10例;直疝8例，斜疝78例;其中复发疝10例。

　　1.2 治疗方法

　　全组病人行气管插管全麻。术前插尿管，麻醉生效后病人取仰卧位，头低脚高15°~30°，术者及助手均站于病人健侧，于脐下缘做1cm长弧形切口，两侧用巾钳提起腹壁，分离至腹直肌前鞘切开前鞘，钝性分离至后鞘，掀开腹直肌，用手指钝性分开腹直肌后鞘，扩大该间隙，插入腹腔镜沿该间隙向耻骨结节方向及患侧腹股沟区分离，拔除腹腔镜后插入10mm Trocar,接气腹机注气，维持气压在10~15mmHg，另两个5mm Trocar在脐与耻骨连线中上及中下1/3处置入，逐步分离到腹股沟区重要解剖标志，包括耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索。直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊游离后不需结扎，如疝囊已进入阴囊，将精索游离后结扎切断疝囊，远端保留不需处理。若疝内容物与疝囊粘连，需打开疝囊游离粘连。将疝内容物送入腹腔后，再缝关闭内环口处腹腔。置入网片10cm×15cm。网片应覆盖整个疝内环口、Hessdbach三角区和股环，内缘超过中线，上缘与联合肌腱有2cm重叠，下缘超过Cooper韧带下方覆盖整个腹股沟区，钉合点在Cooper韧带、耻骨结节及网片上缘，钉合间距约1~1.5cm。避免在“死亡三角”及“疼痛三角”打钉。双侧疝病人，在完成一侧手术后手术人员转向另一侧，在原Trocar口操作，同法完成另一侧手术。

　　1.3 结果

　　本组病人全部手术顺利，平均单侧手术时间72min，双侧112min，术后无使用镇痛剂，住院时间为5~10天，平均6天，主要并发症为阴囊血肿6例，经抽液及局部理疗治愈，术后腹股沟区疼痛6例，术后随诊1~9个月，未见复发。

　　2 讨论

　　近年来以人工生物材料为网片来加强腹股沟管后壁的无张力疝修补术，已逐渐替代了传统的Bassini和Shoudice术，成为最常见的疝修补术式，而腹腔镜微创外科的飞速发展，又使腹腔镜下疝修补术成为一种新的疝修补术式，同样能达到无张力疝修补的目的。

　　2.1 腹腔镜腹股沟疝手术方式的选择

　　20世纪80年代，Ger等首先进行了腹腔镜疝手术，但未引起足够的重视。直到90年代初，随着腹腔镜胆囊切除术的大量开展，出现了多种腹腔镜疝修补的方式。较成熟的有以下三种：腹腔内补片覆盖法(IPOM)，经腹腔镜腹膜前修补法(TAPP)，完全腹膜外腹腔镜疝修补法(TEP)。IPOM为早期开展腹腔镜疝修补最常用的方法，术野较直观，操作简单易于上手，国内仍有较多医院开展该术式。但由于复发率高，以及网片直接与肠管接触易导致肠粘连、肠穿孔等并发症，目前国外已淘汰。TAPP法进入腹腔后，切开腹股沟区腹膜，进入腹膜外间隙放置网片后再关闭腹腔，网片不与肠管直接接触，并发症的发生率明显降低，但由于TAPP法仍须进入腹腔，腹膜完整性遭到破坏，手术肠道的损伤，术后肠道的粘连梗阻仍是其潜在并发症，但TAPP操作相对简单，易于掌握，是作为初学者熟练手术过程的初期术式。TEP遵循了无张力疝修补的原则，手术在腹膜外操作，不进入腹腔，完全避免了IPOM及TAPP方法的缺陷，已经成为腹腔镜腹股沟疝修补的主流术式。

　　2.2 完全腹膜外腹股沟疝修补术技巧

　　TEP手术的优势十分明显，但其手术操作上较IPOM及TAPP难度更大。从笔者的经验来看，多数已熟悉开放腹股沟疝手术的医生在观看TEP手术时对其解剖结构、标志均难以适从。分析其主要原因是TEP从内侧腹腔镜视野观察腹股沟区解剖，而且腹膜前间隙较小，难以从整体上辨别在开放手术时已经熟悉的解剖结构。因此，必须要有较多的实例操作才能对此较为熟悉。迅速掌握TEP手术时须注意以下几点：(1)要有熟练的腹腔镜操作经验，有TAPP的手术经验，因TAPP手术解剖腹股沟区结构与TEP是一致的。(2)可以经腹直肌后入路进入腹膜前间隙，腹直肌后鞘质韧不易分离穿破重入腹腔，且不需要带有气囊的分离Trocar，可节约手术成本。(3)辨认术野的解剖标志可以从耻骨梳韧带为始点，由耻骨结节的外侧寻找，易见坚韧白色韧带，由此向外侧分离易找到腹股沟韧带，向外上方分离可以找到腹壁下血管，其外侧可以找到精索及内环口。(4)网片的放置须覆盖整个疝内环口，Hessolbach 三角区和股环内缘，超过中线，上缘与联合肌腱应有2cm重叠，下缘超过Copper韧带，下方覆盖腹股沟区，摊平后钉合固定。(5)钉合间距为1~1.5cm，钉合点在Copper韧带、耻骨结节及网片上缘。骼耻束以下危险三角即输精管与精索血管之间的间隙不能钉合，易损伤精索、生殖股神经和股外侧神经及骼外血管，导致术后出现疼痛等并发症的可能。(6)若遇到粘连严重，局部解剖不清，疝内容物与疝囊粘连不清不易分离或进入错误的解剖层次，腹膜裂口较大与腹腔相通时，可中转为TAPP。

　　2.3 手术并发症

　　腹腔镜腹股沟疝修补术后主要并发症有：阴囊、腹股沟区血清肿或血肿，修补区暂时性神经感觉异常，修补区疼痛。根据Schwab等报告1338例病人的手术并发症统计分析，证明确认为腹腔镜疝修补术并发症发生率极低，是安全可靠的手术。本组病人出现6例阴囊血肿，B超检查发现局部液性暗区可明确诊断。在治疗上可使用穿刺抽液、加压包扎以及局部理疗等方法一般能够治愈。若在手术中发现术野渗血较多，除仔细止血外，亦可在5mm Trocar口放置负压引流管，持续引流亦可预防该并发症的发生。腹股沟区痉痛的发生主要与腹股沟区的神经被钉合或电损伤有关，但相对于开放疝修补术式的慢性疼痛已大幅降低[2]。术中避免采用电凝电切过度分离和网片稳妥固定等操作基本可杜绝神经损伤的发生。若是钉合引起的可先行局部封闭治疗，严重影响生活应谨慎行手术探查，取出固定钉或切断受卡压的神经。修补区神经感觉异常主要是术中过度分离，网片或钉合固定刺激股外侧皮神经和生殖股神经股支所致，不在神经区域内过度分离及固定网片可避免此并发症发生。

　　2.4 术后复发

　　在目前，疝复发仍是衡量疝修补术成功与否的金标准之一。Cumpconel等[3]报告腹腔镜腹股沟疝修补术后复发都是早期复发，大部分发生在术后3个月内，远期复发很少。Mquriee等[4]认为TEP术后复发与术中腹膜外空间的建立是否充分以及网片的放置是否妥当相关，做到以下几点可减少复发：(1)使用10cm×15cm的网片，网片覆盖区域内侧应超过对侧耻骨结节，外侧到髂前上棘，上缘与联合肌腱有2cm以上的重叠，下缘至少超过耻骨梳韧带2cm，以保证补片覆盖住整个腹股沟区域。(2)在网片植入范围建立腹膜外空间，要彻底剥除疝囊，较大时应离断疝囊远端旷置，疝囊与精索分离至“腹壁化”，即腹膜从内环口水平与精索游离到腰大肌表面，女性则需断子宫圆韧带。(3)解除气腹前，将剥离下的疝囊置于网片表面确保网片不卷曲是避免复发的重要一环。另外，手术者的技术熟练程度也是导致疝复发的主要原因之一。

　　【参考文献】

　　1 李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择.中国实用外科杂志，2006，26(11)：824-826.

　　2 Rosen MJ，Novitsky YW，Cobb WS，et al.Combined open and laparoscopic approach to chromic pain following open inguinal hernia repair IJI.Hernia,2006,(10):10-24.

　　3 Campanelli G ,Pettinari D ,Nicolosi FM.Inguianl herria recurrence: Classifieation and approach I. Herria , 2006 , 10(2):159-161.

　　4 Maurice EA , Susan BY. Groin hernia repair by laparoscopic technigues :Current states and Controversies I. World J Surg，2005，29(8):1052-1057.