生物补片在高位肛瘘内口修补术中的应用

　　作者：闵连永,王业皇,徐芳　　作者单位：1 南京中医药大学 210029;2 南京市中医院全国肛肠中心 210001;3 南京市中医院全国肛肠中心 210001

　　【关键词】 生物补片,高位肛瘘内口修补术

　　目前高位肛瘘尤其是高位复杂性肛瘘的治疗颇为棘手，准确寻找内口和正确处理内口是肛瘘治愈的关键[1]。以往对内口的处理，基本采取直接切开、挂线、直接缝合或黏膜瓣推移内口封闭等方法，但往往会造成肛门缺损、畸形和移位，对控便功能(尤其对气体及稀便的控制)有一定的影响。为了正确处理内口，减少肛门括约肌的损伤，最大限度地维护肛门形态和功能，我们自2007年11月先后对8例高位肛瘘患者，在保留肛门括约肌手术的基础上，应用广东冠昊生物科技有限公司生产的生物型外科补片对肛瘘内口进行修补，取得了满意效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组病例8例，男7例，女1例;年龄23～49岁，平均35岁;病程1个月至6年,平均2.6年;根据全国肛肠学术会议1975年制定、并经历届会议修订统一的肛瘘诊断标准[2]判定本组高位复杂性肛瘘6例和高位单纯性肛瘘2例，其中2例为全马蹄形，1个内口者7例，2个内口者1例，其中1个内口位于肛直环上约2.0 cm。全部病例均不属过敏性体质，无心、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病，手术时处于非炎症期。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 术前通过指诊，肛门镜，探针，腔内B超，必要时可行CT检查，尽量明确内口位置，瘘管走行及与括约肌的关系。术前1 d进食流质，清洁灌肠进行肠道准备,术前30 min静滴对 和厌氧菌敏感的抗生素。如果病变局部炎症明显，先行抗炎，中药坐浴等对症治疗，待炎症控制再择期手术。

　　1.2.2 手术方法 鞍麻后，取侧卧位，常规消毒铺单。参考术前检查结果，结合术中“一看，二探，三摸”，进一步明确病变范围，内口位置，瘘管走行及其与括约肌的关系。

　　高位肛瘘的外括约肌深部以下部分行扩创引流，外括约肌深部及耻直肌内瘘管予隧道式剔除，清除肛瘘内口及感染的隐窝、肛门腺，30微乔缝闭内口。必要时可配合对口引流，以保留肛周皮肤，减少手术创伤。注意尽量清除创口内的失活坏死及感染硬结组织，同时最大限度保留括约肌以维护肛门功能。彻底创面止血，双氧水及生理盐水冲洗创面。视创面情况，取合适大小的生物补片，毛面朝向组织，平整衬垫于肛瘘内口及内口周围组织缺损薄弱处，30微乔将补片与周围组织间断缝合，使之紧密贴敷固定。油纱填塞，包扎固定。

　　1.2.3 术后处理 ①流质饮食两天后改半流，逐渐过度到普食，尽量控制大便3～5 d;②适当应用对大肠杆菌和厌氧菌敏感的抗生素;③每天早晚两次坐浴换药，甲硝唑间断冲洗创面，及时更换敷料保持伤口清洁。④观察记录术后伤口疼痛，分泌物多少，补片与组织的溶合降解情况，有无排斥反应，创面愈合时间及速度，肛门功能，治愈率及随访结果。

　　1.3 结果 全部病例均临床痊愈，一次手术治愈7例，1例因桥型愈合经二次扩创后治愈。病程中无伤口疼痛加重，无分泌物增多，置入的生物补片无感染及排斥现象，生肌良好。创面愈合时间25～38 d，平均29 d，住院及创面愈合时间未见延长。术后随访1～7个月，无复发病例发生。全部病例肛管无缺损、畸形及移位，肛门裹指有力，无漏气漏液发生，显示肛门括约功能良好。

　　2 讨 论

　　目前对高位肛瘘内口的处理，基本在清除内口及感染源的基础上，采取经内口高位挂线或内口切除缝合、黏膜瓣推移覆盖法。挂线虽然部分保留了肛门的括约功能，但往往造成漏气漏液等不完全失禁的发生。清除内口及感染的隐窝肛门腺又进一步导致了局部组织的缺损，直接缝合内口往往由于缝合组织张力过大，血运欠佳，导致感染发生而缝合失败。近年来利用黏膜瓣的推移封闭内口，也存在着暴露困难，张力大，血运差，容易出血水肿等问题。在此基础上，我们设计运用广东冠昊生物科技有限公司生产的生物型外科补片进行高位肛瘘内口的修复。

　　该生物补片是将哺乳动物的膜性材料，通过组织固定和诱导，蛋白修饰和改性技术，去除抗原成分，保留以胶原蛋白为主的生物支架。由于去除了抗原成分，置入体内可以长期存留并被动降解，降解速度可与组织生长速度同步，降解产物最终被正常组织吸收改建，有利于缺损组织的再生性修复[3]。由于其具有网状框架结构，能诱导及促进自体组织再生。目前该生物补片已应用到颅脑外科，口腔外科，整形外科，胸普外科的临床治疗中，动物实验及临床应用均证实具有良好的生物相容性和应用安全性[4,5]。Jamshidi R, Schecter WP[6]报道7例因开放性损伤导致的肠瘘病人中，有6例予以生物补片进行瘘口修补，有5例瘘口闭合。Shelton AA, Welton ML[7]应用该生物材料对曾经手术失败的直肠阴道瘘患者的再次手术修补获得成功。Lynn Oconnor等[8]应用猪小肠黏膜制作的生物材料通过填塞的方法治疗20例因克罗恩病引起的肛瘘取得了成功(治愈率80%)。国内王振军[9]在彻底处理瘘管及内口的基础上，应用生物补片填塞瘘管并加固封闭内口，认为具有微创、痛苦小、疗程短和不损害肛门功能及外形的优势。

　　在肛瘘的治疗中，在准确寻找内口的基础上，正确彻底地处理内口才是治愈肛瘘，防止复发的关键所在。根据肛腺感染学说，肛瘘的发生是由肛门腺的感染引起，齿线附近的肛腺，位于肛管直肠的高压区，而肠腔内的高压正是利用了肛瘘内口这一组织缺损的薄弱环节，将肠腔内的细菌和感染物不断“推入”内口和瘘管内，成为肛瘘复发的根源。

　　本法在保留括约肌术式的基础上，参考高野正博肛瘘解剖学切除术[10]，利用生物补片良好的组织相溶性和应用安全性,具有足够张力的机械屏障作用及一定的抗感染能力，对肛瘘内口缺损进行修补，可以对抗肠内高压，切断细菌和感染物由内口进入瘘管的源头，并且引导新生血管和组织的置入，起到封闭缺损，加固薄弱(防漏)，底物充填，支架引导，保护创面的作用。通过对高位瘘管的隧道式剔除，废弃了传统低切高挂术橡皮筋对括约肌的慢性勒割，避免了括约肌的勒割损伤和术后紧线的痛苦，同时最大限度保护了肛门的功能，符合肛肠外科有限化、微创化的治疗趋势。

　　据我们初步观察，应用生物补片内口修补应注意以下几点：①完善术前准备，术前尽量明确肛瘘内口位置及各瘘管与括约肌的关系，需要相对严格的肠道准备，预防术后感染。②术中严格无菌操作，尽量清除创面内的坏死硬结组织，需要娴熟的手术技巧，以使补片与周围组织平整贴敷，以利于新生肉芽的爬行与生长。④选择合适病例，感染期肛瘘，非原发性肛瘘及过敏性体质者应除外。由于本组病例少,且随访时间较短,目前得出的结论尚为短期内评价。以后的工作中我们将继续扩大样本例数,优化手术方案，坚持随访，探索生物补片治疗的最佳适应证，期待能为生物补片在肛肠外科更广泛的应用积累经验。

　　【参考文献】

　　[1]张思奋,罗湛滨,任东林,等.高位复杂性肛瘘的解剖学切除术[J].广东医学, 2001, 22(12):10981099.

　　[2]姜春英，管仲安.主编.肛肠病新论[M].上海：第二军医大学出版社，2003:5761，7273.

　　[3]SclafaniAP, RomoT, JaconoAA,et al. Evaluation of acellular dermal graft (AlloDerm) sheet for soft tissue au gmentation: 1year followup of clinical observations and histolo gical[J]. Arch Facial Plast Sur g, 2001, 3(2): 101103.

　　[4]李海宁，王春仁. T1型脱细胞异体组织补片生物相容性评价研究[J].中国医疗器械杂志，2004，28，2：117132.

　　[5]张兰军，苏晓东. 生物材料补片在胸外科手术中的应用.中华消化外科杂志，2007，6，6：418420.

　　[6]Jamshidi R, Schecter WP.Biolo gical dressin gs for the mana gement of enteric fistulas in the open abdomen: a preliminary report[J].Arch Sur g,2007 Au g;142(8):793796.

　　[7]Shelton AA, Welton ML.Transperineal repair of persistent rectova ginal fistulas usin g an acellular cadaveric dermal graft (AlloDerm)[J].Dis Colon Rectum,2006,49(9):14541457.

　　[8]Lynn Oconnor, Bradley J, Champa gne. Efficacy of anal fistula plu g in closure of Crohns anorectal fistula[J]. Dis Colon Rectum, 2006, 49(10):15691573.

　　[9]王振军,宋维亮,郑毅,等. 脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘临床研究[J].中国实用外科杂志，2008，5，28，5：370372.

　　[10]高野正博. 痔瘘の手术[J].日本大肠肛门志.1993，47 (9)：1395.