小肠肿瘤28 例临床分析
发表时间：2012-03-09 浏览次数：597次
作者：摆忠林,亢斌,禹晓琴 作者单位：宁夏固原市人民医院普外科，固原
【摘要】 为探讨原发性小肠肿瘤的临床特点，对1990年以来诊治的28例原发性小肠肿瘤的临床资料及随访结果进行分析。结果，良性肿瘤6例，恶性肿瘤22例;肿瘤位于回肠15例，空肠9例，十二指肠4例。最常见的临床表现为腹痛、腹部包块、肠梗阻、消化道出血和黄疸。28例均经手术治疗，术前临床正确诊断率为53.6%(15/28)，恶性肿瘤根治切除率为31.8%(7/22)，随访18例，死亡13例，平均存活期(30±16.2)个月，存活5例。提示原发性小肠肿瘤临床表现不典型、术前诊断困难，外科手术是有效的治疗方法。
【关键词】 小肠,肿瘤,腹部包块,消化道出血
原发性小肠肿瘤发病率较低，早期缺乏典型的临床症状和体征，又无特异的检查方法，诊断困难，易误诊。我院自1990年至今收治原发性小肠肿瘤28 例，均经手术和病理证实，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男16例，女12例，年龄18～68岁，平均42岁。良性肿瘤6例，其中平滑肌瘤2例，腺瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、血管瘤各1例。恶性肿瘤22例，其中恶性淋巴瘤9例，平滑肌肉瘤7例，腺癌5例，类癌1例。肿瘤位于回肠15例，空肠9例，十二指肠4例。
1.2 临床表现
原发性小肠肿瘤以腹痛、腹部包块、肠梗阻、消化道出血和黄疸为主要症状和体征。本组有腹痛表现者占78%(22/28)，疼痛性质不一，有脐周或右下腹隐痛、胀痛、痉挛性痛，或表现为急性腹痛。本组腹部包块占60.7%(17/28)，肠梗阻占53.6%(15/28)。消化道出血发生率为39.3%(11/28)，根据出血量的多少可表现为长期大便潜血阳性、黑便、暗红色血便及大量鲜血便。黄疸本组为2例，均系十二指肠乳头部肿瘤压迫胆总管下端所致。此外本组病例的临床表现还有不同程度的贫血、消瘦、呕吐及发热等。
1.3 诊断
术前B超检查发现包块阳性率为56%(14/25)，CT为69.6%(16/23)。术前临床正确诊断率为53.6%(15/28)，且多数属中晚期病人。
1.4 手术
本组28例均行手术治疗，其中行空(回)肠段切除术9例，右半结肠切除术6例，剖腹探查+活检术6例，空(回)肠短路术3例，十二指肠三、四段切除术1例，胰十二指肠切除术2例，胃空肠吻合术1例。在22例恶性肿瘤中行根治性切除仅为7例(31.8%)。
1.5 随访
本组6例良性肿瘤病人2例失访，1例术后6年死于脑出血，3例存活至今。22例恶性肿瘤病人4例失访，其余18例中已死亡13例，存活时间3个月至5年，平均(30±16.2)个月，其中1例死于心血管疾病。现存活5例，存活期超过1年半2例，超过3年2例，超过5年1例。
2 讨论
原发性小肠肿瘤术前正确诊断率较低，本组为53.6%。分析其原因首先是该病缺乏特异性的症状和体征，本组病例的腹痛、腹部包块、肠梗阻、消化道出血、黄疸和贫血、消瘦、呕吐及发热等不仅是小肠肿瘤的临床表现，也是腹部其他疾病常见的症状和体征，而原发性小肠肿瘤的发病率低，仅占胃肠道的1%～2%[1],故首先想到的便是那些腹部常见病和多发病。即使在临床上做鉴别诊断时想到本病，因为我院每年仅能收到1～2例该病人，临床医师对本病熟悉不足和缺乏警惕性，所以也不做重点考虑。其次小肠肿瘤缺乏理想的检查方法，十二指肠肿瘤可由普通的纤维胃十二指肠镜做出诊断，本组检查9例，诊断为十二指肠肿瘤3例，但对屈氏韧带以下小肠无法探及。纤维小肠镜虽可观察到空肠近端，但其操作复杂、痛苦大，目前尚未普及，限制了临床的广泛应用。因B超的无创伤性和价格低廉原因可多轴全方位短时间反复多次探查，以求增加准确率，但由于肠管内容物和气体的干扰以及小肠蠕动性等因素的影响，难以发现直径小于1.5cm肿瘤，本组术前B超检查发现包块阳性率为56%(14/25)。普通CT扫描因层面限制低阳性率，但近年来由于螺旋CT的应用，对各型小肠肿瘤的影像学认识和诊断能力有了明显的进步，本组术前CT超检查发现包块阳性率为69.6%(16/23)。可见术前B超、CT检查对诊断有一定帮助，还可显示肿瘤的大小、部位、外形、是否转移，但分析本组病例B超和CT术前发现腹部包块而诊断为小肠肿瘤者多为中晚期恶性肿瘤病人或已出现并发症患者。再者目前尚无发现对原发性小肠肿瘤有诊断价值的实验室检查。因此我们认为在原发性小肠肿瘤术前诊断方面应注意以下几点：(1)首先是普外科和消化科医师应提高对原发性小肠肿瘤的认识，因为原发性小肠肿瘤的发病率低，其起病隐匿，临床症状不典型，早期诊断难度大，故对以腹痛、腹部包块、肠梗阻、消化道出血和黄疸等为临床表现的病人诊断不明时，应将原发性小肠肿瘤作为鉴别诊断之一，详细检查小肠是否有病变。(2)不明原因的腹痛、腹泻、贫血、消瘦、发热者，排除胃、结肠和直肠病变后应怀疑小肠疾病，行进一步检查[2]。(3)对疑为本病者除上述常规检查外，消化道钡餐特别是小肠气钡双重造影能发现一些小的隆起或龛影，对诊断小肠肿瘤有一定帮助。对活动性消化道出血而常规检查难以发现病灶者，选择性肠系膜上动脉或腹腔动脉数字减影血管造影检查具有解剖定位价值。(4)对上述检查仍不能得出结论而高度怀疑小肠肿瘤者，应尽早行剖腹探查术，以避免过分强调术前明确诊断而延误手术根治机会。
外科手术是治疗小肠肿瘤的首选方法，术式的选择主要依据肿瘤的部位、侵润程度、是否良恶性和病人的全身情况而定。本组4例十二指肠肿瘤中1例术中病理冰冻切片报告为良性行十二指肠三、四段切除但术后病理为恶性肿瘤，1例因肿瘤广泛浸润只能行胃空肠吻合术，其余2例发现较早行胰十二指肠切除术。回肠肿瘤中有4例行根治切除而空肠仅有1例。小肠肿瘤的良、恶性，术中有时也难于明确诊断，有些即使采用术中冰冻切片的病理检查也难做出定性诊断，我们的经验是，在良、恶性难以确定的情况下，按恶性肿瘤对待为宜。恶性小肠肿瘤手术切除范围，力争达到根治性。
【参考文献】
[1]葛春林，何三光，田雨霖.小肠肿瘤168例临床分析[J]. 中华普通外科杂志，2000，15(3)：177-178.
[2]田峰，赵英恒. 提高原发性小肠肿瘤术前诊断率的策略探讨[J]. 临床误诊误治，2004，4(4)：269-270.
