吻合器痔上黏膜环形切除术治疗痔病疗效观察

　　作者：王小牛,张汝一　　作者单位：1.马鞍山市人民医院， 安微 马鞍山 ; 2.贵阳医学院附属医院 肛肠外科，贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 痔,外科手术,治疗结果

　　1998 年Longo[1]首先提出应用吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)治疗脱垂性内痔，这种手术痛苦小、预后佳、并发症少[2]。2006年12月～2007年12月对104例环状混合痔患者，分别采用外剥内扎术和PPH进行治疗，报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　104例环状混合痔患者，根据手术方式分为两组， PPH组68例，其中男46例，女22例，年龄27～81岁，平均48.9岁;其中，III期痔42例，Ⅳ期痔26例;主要症状为：以便血为主的26例(38.2%)，以痔核脱垂为主的42例(61.8%)，伴疼痛的38例(55.9%)。同期采用外剥内扎手术36例，其中男20例，女16例，年龄18～80岁，平均47.3岁;III期痔者21例，Ⅳ期痔者15例;主要症状为：以便血为主的13例(36.1%)，以痔核脱垂为主的23例(63.9%)，伴疼痛的22例(61.1%)。

　　1.2 器械

　　强生公司的PPH03型吻合器，包括33 mm吻合器(HCS33 )、带线器(STI00)、肛管扩张器(CAD33)及肛镜缝合器(PSA33)。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 术前准备

　　入院后常规检查血、尿常规，凝血功能全套、血液生化、心电图、胸部正位片; 术前1天下午番泻叶泡服或术前2 h清洁灌肠;术前1天进半流质，术前12 h禁食、8 h禁水。

　　1.3.2 PPH组手术

　　持续硬膜外麻醉，患者截石位或折刀位。常规消毒铺巾，女性患者同时应给予阴道消毒。在麻醉显效、肛门松弛后，手法还纳脱出的痔核，轻柔扩肛至4指，检查肛内情况，了解痔核分布。在肛缘皮肤外翻较轻的3个点用3把组织钳钳夹提起，放入环形肛管扩张器(CAD33 )，取出内栓，在6点和12点各固定一针，稳固环形肛管扩张器(CAD33 )。在肛镜缝合器(PSA33)帮助下于齿线上2 cm～4 cm处用7号丝线作黏膜下层潜行荷包缝合，视痔块的具体情况作一个或二个荷包逢线。退出肛镜缝合器，放置吻合器蘑菇头于荷包线上方，沿吻合器操作杆荷包线打结，尽量将缝线收紧，使直肠黏膜紧贴操作杆，用带线器(ST100)将荷包线由吻合器(HCS33 )的侧孔引出，一边拉紧荷包线，一边回旋吻合器手柄至标志线进入安全视窗中后部，收紧吻合器时，牵拉缝合线，尽可能多的将黏膜牵引进吻合器的套管内。对女性患者应指诊阴道，防止阴道壁被拉入吻合器仓中。打开保险装置，击发，听到清脆的咔嚓声，表示吻合完成。保持吻合器切割状态1 min，可起到压迫止血作用。逆时针松弛吻合器半周，退出吻合器。检查切除直肠黏膜完整与否，再观察吻合口情况，对有活动性出血应在肛镜缝合器帮助下用4号丝线缝扎止血，对截石位3’、1 7’、1 11’处可常规缝合固定，给予复方角菜酸酯栓1枚纳肛及凡士林纱条压迫止血后完成手术。

　　1.3.3 外剥内扎组手术

　　按经典的外剥内扎手术方法操作。根据痔脱出的数目、大小及部位，决定切除方案及切除痔的数目，为防止术后出现肛门狭窄，一次切除痔核不超过3个，并尽量在切除痔核之间保留肛管皮肤。充分扩肛，于外痔部位作V字形皮肤切口，剥离外痔静脉丛至齿状线稍上方的内痔核部分，钳夹内痔基底部，在其正中用粗线“8”字缝扎，切除缝扎后的内、外痔团，保留残端至少0.5 cm以上，防止结扎线脱落导致术后大出血，同法处理其他需要切除的痔核，创缘皮下注射美蓝长效止痛剂。最后给予复方角菜酸酯栓1枚纳肛及凡士林纱条压迫止血后完成手术。

　　1.3.4 术后处理

　　两组患者术后当日予静脉输液及抗生素,便后温盐水坐浴，待病人解大便后无便血则出院，门诊随诊; 外剥内扎组术后予静脉补液及抗生素1 d，便后温盐水坐浴，门诊随诊。

　　1.4 观察指标

　　观察手术时间、术后需止痛药镇痛、术后出血需止血处理(包括压迫或缝扎止血)、尿潴留(发生排尿困难需导尿处理)及术后住院天数。

　　1.5 统计学分析

　　采用 SPSS 11.5统计软件包，两组资料比较采用t检验，两组样本率的比较采用χ2检验，P<0.05有显著性差异。

　　2 结果

　　在手术时间、术后尿潴留及术后疼痛方面，PPH组明显优于对照组，差别有显著性(P<0.05);在术后出血及术后平均住院时间方面两组差别无显著性(P>0.05)，见表1。表1 PPH组与MilliganMorgan组治疗情况比较(略)

　　3 讨论

　　传统观点认为，痔系直肠末端或肛管的静脉丛扩张、瘀血而形成的静脉团。1975 年Thomson首次提出痔是直肠下端的唇状肉赘(肛垫),是每个人皆有的正常结构，痔是肛垫下移。肛垫由静脉、结缔组织和附着肛管黏膜肌壁上的平滑肌组成，正常情况下，肛垫疏松的附着在肌壁上，排便后借其自身的纤维收缩作用，缩回肛管，起闭合肛管，节制排便作用。当各种原因使肛垫充血和肥大时，极易受伤而出血，并向下脱垂于肛管外形成痔。PPH手术治疗痔病保留了肛垫及齿线的完整性,使术后疼痛明显减轻。由于PPH手术切除痔上方直肠下端过度松弛的黏膜及其下层组织，并用吻合器吻合, 使脱垂的肛垫被拉回至原来的生理位置,减轻了痔脱垂;同时，手术阻断了支配痔组织的血供,从而控制痔病的出血症状[3]。PPH手术具有切除和吻合同步完成，操作简单优点;手术操作皆在植物神经控制的齿线上进行，术后疼痛轻;手术保留了肛垫组织，肛门功能影响小;切口一期愈合，缩短了住院及康复时间。外剥内扎手术主要是针对痔脱垂和出血的部位进行处理，由于手术大都要在躯体神经控制的肛管皮肤操作，以破坏病理改变的肛垫为目的，患者术后痛苦较大、并发症较多、康复时间较长。

　　在本研究中，PPH组平均手术时间只有25.7 min,而对照组平均手术时间为35.6 min，有显著性差异(P<0.05)。亦有部分PPH手术时间较长，原因是吻合口出血,需缝扎止血。外剥内扎组有14例术后疼痛剧烈,需应用曲马多止痛,疼痛持续时间长，有4例持续2 d,2 例持续3 d,需每天应用止痛药;PPH 组有13例出现疼痛需应用曲马多 ,但疼痛持续时间短,均在应用1 次止痛药后明显缓解，毋需继续使用，两组比较有显著性差异(P<0.05)。外剥内扎术后尿潴留和PPH组比较有显著性差异(P<0.05)。两组平均住院天数未见明显差别(P>0.05)，可能与两组留院观察时间有关。对两组患者术后1月短期随访，患者内痔脱垂和肛门出血症状均消失，疗效均满意，表明痔上黏膜环形切除钉合术与外剥内扎术同样有效，但在平均手术时间、术后疼痛、尿潴留等方面均明显优于外剥内扎术[4，5]。

　　【参考文献】

　　[1]Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduce of mucosa and hemorrhiodal prolaps with a circulan suturing device: a new procedure in proceding of the world [J] .Congress Endoscopy Surgery,1998(6): 777-784.

　　[2]刘永强，周文喜，姚宗仁，等.痣上黏膜切除术治疗体会[J].实用临床医药杂志，2008(13)：56.

　　[3]徐良,郑涛,袁泉,等.吻合器痔环状切除术治疗重度痔的疗效观察[J].四川医学,2007(12):1374

　　[4]黄成钢.吻合器痣上黏膜环状切除术治疗混合痣56例临床分析[J].实用临床医药杂志，2009(02)：39.

　　[5]王词鹏，田小妹，郭其.吻合器痣上黏膜环形切除术治疗重度痣病的临床观察[J].实用临床医药杂志，2008(06)：7