腹腔镜胆囊切除术引起胆管损伤的临床分析
发表时间：2012-03-01 浏览次数：523次
作者：冯天云,张宁生,姚勇 作者单位：宁夏盐池县人民医院，宁夏 盐池 751500
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中引起胆管损伤的原因及其预防措施。方法 分析618例腹腔镜胆囊切除术中引起胆管损伤的临床资料。结果 618例中，6例腹腔镜胆囊切除术中引起胆管损伤患者均及时发现、准确诊断、果断采取中转开腹手术，未有后遗症。结论 熟悉腹腔镜操作技术、严格把握腹腔镜胆囊切除术的手术适应证是预防腹腔镜胆囊切除术中引起胆管损伤的关键所在。
【关键词】 胆管损伤,胆囊切除术,腹腔镜
我院肝胆外科2005-2007年行腹腔镜胆囊切除术618例，其中出现胆管损伤6例，发生率为0.97%，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：6例腹腔镜胆囊切除术中引起胆管损伤患者，其中男2例，女4例，年龄最小35岁，最大66岁，平均年龄为45岁。腹腔镜胆囊切除术中由于各种意料之外的原因不得不转为常规开腹手术者18例，中转开腹率为2.9%，和国内报道的2.10%-3.2%基本相符[1]。本组6例腹腔镜胆囊切除术中引起胆管损伤，术前经腹部B超和腹部CT检查均确诊为慢性胆囊炎合并胆结石。
1.2 损伤部位及类型：胆事管残端3例，胆总管2例，肝总管1例。胆囊管电凝穿孔1例，胆囊管撕裂1例，胆囊管残端夹闭不全1例，胆总管部分缺损2例，肝总管横断1例。
2 结果
6例腹腔镜胆囊切除术中引起胆管损伤患者均在手术中及时发现，果断采取中转开腹手术，实施胆囊管重新结扎者3例、胆总管修补T管引流者2例、肝总管和胆总管端端吻合T管引流者1例。胆囊管重新结扎者均术后一期愈合，胆总管修补T管引流和肝总管修补T管引流及肝总管和胆总管端端吻合T管引流者分别于术后1-3个月拔除T管。6例患者均经1-2年随访，患者无胆道疾病主诉，经腹部B超和腹部CT检查未发现胆道狭窄。
3 讨论
3.1 导致腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因：(1)主观因素。令人痛心的是，在实施腹腔镜胆囊切除术过程中由于手术者盲目自信、追求快捷、草率武断,而给患者造成难以弥补的损伤时有报道[2]。(2)客观因素。客观因素，主要包括肝外胆道解剖结构变异和肝外胆道复杂病理改变。肝外胆道解剖结构变异极其复杂，根据文献报道，肝外胆道解剖结构变异的发生率大于50%。肝外胆道的某些特殊病理改变也很容易导致腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤，例如胆囊颈部结石嵌顿导致胆囊管过短及Calot三角狭窄、胆囊管与肝总管及胆总管三管汇合部结石、硬化萎缩性胆囊炎等。
3.2 预防腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的措施：针对上述导致腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的主、客观原因，笔者认为腹腔镜胆囊切除术实施者，必须采取以下预防措施，以避免胆管损伤的发生。(1)手术实施者应认真仔细、谨慎小心，把每次手术都要当作第一次手术操作。(2)手术实施者必须时刻牢记并熟悉肝外胆道解剖结构变异知识，尤其在解剖Calot三角时要十分留意。①首先要确定胆囊壶腹，它是腹腔镜胆囊切除术中寻找胆囊管的最重要的标志。②嵌夹胆囊管之前，务必要使胆囊管、肝总管和胆总管恢复其自然的T字形解剖关系，以免误夹胆囊管。③解剖胆囊管时要尽可能靠近胆囊壶腹，最好不要向胆总管方向分离胆囊管。④当Calot三角出现黏连情况，应该顺逆结合切除胆囊，甚至可以部分切除胆囊，残余部分烧灼处理，宁肯残留较长的胆囊管也要避免损伤胆道。⑤如果胆囊因炎症或积水导致体积膨胀过大，应该预先穿刺减压，以利于手术操作。⑥在整个手术过程中，如果遇到意外出血，千万不可盲目嵌夹，务必首先吸尽积血，在清楚的视野下结扎血管。(3)在腹腔镜胆囊切除术中如果遇到以下特殊情况，例如高胆囊、门静脉高压、硬化萎缩性胆囊、肝外胆道解剖结构严重变异、Calot三角严重黏连等，手术实施者必须果断中转开腹手术以避免引起胆道损伤。
【参考文献】
[1] 高根五.胆囊切除术中肝外胆管损伤[J].腹部外科杂志,2003,16(5):266-267.
[2] 黄志强.医源性胆管损伤[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):451-452.
