闭合性胰腺损伤35例诊治分析
发表时间：2012-02-22 浏览次数：576次
作者：陈耀堂1,冯蕊2 作者单位：1.宁夏固原市原州区人民医院外1科, 固原 756000; 2.宁夏泾源县黄花乡卫生院，泾源
【摘要】目的：探讨闭合性胰腺损伤的诊断、治疗和并发症的防治。方法 对35例闭合性胰腺损伤患者的临床资料进行分析。结果 单纯损伤7例，合并其他器官损伤28例(80.0%)。术前诊断8例，探查确诊27例(77.1%)，治愈30例(85.7%)，死亡5例(14.3%)。术后发生并发症20例(57.1%)。结论 闭合性胰腺损伤多合并周围脏器损伤，早期诊断困难，对可疑病例尽早手术探查。合理选择手术方式及充分通畅引流是减少术后并发症、提高治愈率的关键。
【关键词】 胰腺,损伤,手术,并发症
胰腺解剖位置特殊，损伤后临床特征不明显，容易延误诊断和治疗，术后并发症发生率和病死率较高。现就固原市原州区人民医院1990年1月-2009年1月经手术证实的35例闭合性胰腺损伤的临床资料进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男21例，女14例，年龄13～48岁，平均25岁。方向盘和扶手撞击伤20例(57.1%)，车祸伤6例，建筑倒塌砸伤9例。就诊时间40min～3d，伤后至手术干预时间1h～4d。腹部主要表现：腹膜炎15例(42.8%)，内出血13例(37.1%)，上腹部局限压痛伴腹胀7例(20%)，休克12例(34.3%)。7例测定血、尿淀粉酶，3例血、尿淀粉酶>100、300苏氏单位并持续增高;31例腹腔诊断性穿刺阳性25例，6例淀粉酶增高，4例>100苏氏单位。本组均行B超检查发现胰腺损伤6例(17.1%)，CT检查10例发现8例(80%)，MRCP检查7例发现6例(85.7%)，其中胰管损伤5例(71.4%)。单纯损伤7例，合并其他脏器损伤28例(80.0%)，其中肝破裂8例，脾破裂6例，十二指肠破裂3例，胃破裂2例，横结肠断裂1例，多发骨折4例，气胸3例，脑挫裂伤1例。合并1个脏器损伤19例，2个以上3例。术前确诊8例(22.9%)，探查确诊27例(77.1%)。
1.2 方法 根据1990年美国创伤外科协会(AAST)胰腺损伤分级标准，本组Ⅰ级 7例 、Ⅱ级 13例 、Ⅲ级 6例、Ⅳ级5例、Ⅴ级4例。按胰腺损伤的部位、类型选择合理的手术方式,见表1。表1 35例胰腺损伤的部位、类型和手术方式(例数)
2 结果
术后发生并发症20例(57.1%)：胰漏 8例(22.9%)，创伤性胰腺炎4例，腹腔脓肿3例，肺部感染3例，出血1例，应激性溃疡1例。治愈30例(85.7%)，死亡5例(14.3%)。死亡原因：MSOF 1例，ARDS 1例， DIC 1例，胰瘘致腹腔内严重感染和腹腔大出血各1例。
3 讨论
胰腺位于腹膜后，位置深而隐蔽，损伤后多合并周围脏器损伤，症状往往被掩盖致早期诊断较为困难。本组合并其他脏器损伤28例占80.0%，术前确诊8例仅占20%。为早期诊断应注意以下几点：①凡上腹部撞击伤要高度警惕胰腺损伤。本组20例,占57.1%。②伤后腰背部疼痛，上腹部局限的压痛，伴有不明原因的腹胀。本组7例。③当血、尿淀粉酶>100、300苏氏单位并持续增高或腹穿液淀粉酶>100苏氏单位， 对早期诊断有一定的帮助[1]。本组3例单纯性胰腺损伤早期B超未发现，测定血尿淀粉酶>100、300苏氏单位并持续增高，再次复查B超确诊。④CT评估胰腺损伤不受胃肠道积气、积液的干扰，敏感性优于B超，但对胰管损伤的诊断率较低。ERCP是诊断胰管损伤最可靠的方法，但病情不允许常规使用。MRCP是一种无需造影剂的无创性检查，能清晰显示主胰管及分支情况，是判断胰管损伤适宜的方法[2]。本组均行B超检查,阳性率为17.1%;CT检查10例，8例阳性;MRCP检查7例，6例阳性。⑤当高度怀疑有胰腺损伤应尽早剖腹探查，以避免发生严重的并发症。本组1例患者受伤3d后出现不明原因的低血压，剖腹发现胰腺损伤致腹膜后严重感染，术后死于DIC。有作者报道对病情稳定而又不能排除胰腺损伤病人,可用腹腔镜探查明确诊断[3]。本组1例脑挫裂伤病人意识障碍，用腹腔镜探查确诊。
由于术前对胰腺损伤的程度难以估计，我们主张早期手术治疗。手术方式按胰腺损伤的分级而定，但需注意患者当时的生理状况，运用损伤控制性理论，尽可能提高患者的生存率[4]。Ⅰ级损伤在胰腺损伤周围放置引流即可。本组7例中2例出现胰瘘。Ⅱ级损伤应切开胰包膜减压，清除血肿和坏死组织，对裂伤边缘重叠缝合，注意不宜缝闭胰腺被膜，以避免引流不畅导致假性囊肿。本组13例中3例出现胰瘘。Ⅲ级损伤行远端胰腺切除、近端胰管缝扎、胰周引流术。若病情许可尽可能保留脾脏，否则快速切除脾脏以策安全。本组6例中行远端胰腺及脾切除术4例，保留脾脏的远端胰腺切除2例，发生胰瘘1例。Ⅳ级损伤行近端胰管缝扎，远端胰腺与空肠Roux-en-Y吻合，胰周引流术。本组5例行远端胰肠端端吻合术2例，1例发生胰瘘。3例行捆绑式胰肠吻合术，无胰瘘发生。Ⅴ级胰腺损伤多伴有十二指肠等周围脏器损伤，病情大多危重，除非胰头和十二指肠毁损伤，出血难以控制不得已选择Whipple手术，否则选择改良十二指肠憩室化手术为妥。本组有4例严重的胰和十二指肠损伤患者，2例采用改良十二指肠憩室化手术均治愈，其中1例术后并发胰瘘。另2例行Whipple手术过程中1例发生MSOF死亡，1例术后并发ARDS死亡。
胰腺损伤术后并发症为11%～60%，其中主要且危害最大的是胰瘘，发生率为7%～20%[5]。本组并发症为57.1%，胰瘘占22.8%。秦仁义等[6]报道胰腺损伤术后胰瘘80%通过非手术治疗治愈，但引流必须充分通畅，因为胰液蓄积在腹内可继发致命的感染和出血。我院早期2例胰瘘病例采用橡皮管引流出现堵塞，1例引起腹腔严重的感染死亡，1例胰液蓄积腐蚀大血管破裂大出血死亡。之后33例全部采用双套管胰周低位引流，持续冲洗保持引流管通畅，6例胰瘘中5例治愈，1例3个月后再次手术治愈。
【参考文献】
[1] 吕云福.现代胰腺外科学[M].北京：人民军医出版社，2003：419.
[2] 吴河水，王春友.重视胰十二指肠损伤的诊断及处理[J].临床外科杂志，2006，14(9)：757-758.
[3] 徐建国，杨四清.胰腺外伤的综合性治疗(附62例报告)[J].中国医师杂志, 2005，7(8)：127-128.
[4] 李德辉，孙备.腹部损伤控制性手术的研究进展[J].中国实用外科杂志，2006，26(8)：638.
[5] 彭淑牖，刘颖斌，牟一平，等.捆绑式胰肠吻合术—150例临床应用[J].中华医学杂志，2002，82(6)：368-370.
[6] 秦仁义，高军.胰十二指肠损伤并发症的防治[J].临床外科杂志，2006，14(9)：768-769.
