后间隙入路行乳腺多发性纤维腺瘤切除术(附32例报告)
发表时间：2012-02-20 浏览次数：730次
作者：秦菊芳 作者单位：江苏省姜堰市人民医院 普外科
【摘要】 目的 探讨乳腺多发性纤维腺瘤的手术方法，为临床乳腺疾病的手术治疗提供参考依据。 方法 回顾性分析经病理证实的乳腺多发性纤维腺瘤患者32例，采用乳腺后间隙手术入路，切除治疗乳腺多发性纤维腺瘤，对其手术切口设计、手术步骤、手术疗效等进行了总结分析。结果 32例患者均一次切除全部肿块，18例患者放置引流，术后引流量小于5 ml后48～72 h拔除，所有病例无积液和积血，切口甲级愈合。术后随访3个月，切口呈线状且隐蔽，乳腺外观形态良好，乳腺未扪及硬块和结节，乳头感觉良好无凹陷。结论 乳腺后间隙入路手术行乳腺多发性纤维腺瘤切除方法可行，效果满意，可供临床参考采用。
【关键词】 乳腺纤维腺瘤,外科手术,乳腺后间隙入路
乳腺纤维腺瘤是妇女的常见疾病，特别好发于中青年女性。根据文献报道9%～10%女性有乳腺纤维腺瘤，而多发性占10%～15%，外上象限是纤维腺瘤的好发部位。常规手术切除留下了不小的疤痕，影响美观，成为一些女性的心理负担。我科2004年1月～2008年2月共收治32例乳腺纤维腺瘤患者，经乳腺后间隙入路行乳腺多发性纤维腺瘤切除术，手术效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者32例，均为女性。年龄16～40岁，平均21岁。未婚19例，已婚未育10例，已婚已育3例。其中左侧15例，右侧10例，双侧7例，所有的病例肿块均位于乳腺的两个或两个以上的象限，一次切除肿块单侧最多6个，双侧最多14个。术中及术后病理切片诊断双侧乳腺多发性纤维腺瘤7例，单侧乳腺多发性纤维腺瘤15例，单侧乳腺多发性纤维腺瘤伴腺病10例。选用腋缘切口20例，乳房下皱襞切口12例，切口长度4～6 cm。
1.2 手术方法 手术切口设计及手术步骤：每例患者均需乳腺常规体检和术前彩超检查相结合后，明确肿块的数目和位置，并术前皮肤上标记肿块的位置，若肿块多位于上象限，选择腋缘切口，若肿块多位于下象限，选择乳房下皱襞切口。切开皮肤后，采用电刀切开皮下组织、浅筋膜达胸大肌浅面，游离乳腺后间隙，术者一只手在乳房后间隙，另一只手在乳房表面扪查术前标记的肿块，直至游离的范围可以扪查到术前标记的所有肿块。切除时助手将肿块推向切口方向并固定，先处理距切口最远处肿块，切除时在乳腺的背面用电刀以乳头为中心放射状切开乳腺组织，避免损伤乳管，显露肿块后缝线牵引，于肿块旁0.5 cm连同正常乳腺组织完整切除，切除后创面仔细止血后予4/0可吸收线逐层缝合，再由远及近，逐个切除所有的肿块。依据手术的剥离范围，必要时放置多孔扁形引流管于低位引出，术后接低压负压吸引器。切口都采用4/0可吸收缝线皮内缝合。术后绷带加压固定3～5 d。
2 结果
细，专科医生的临床知识缺乏全面性，或者只注意本科情况，思维局限、僵化。由某一突出症状或几种症状组合，不加分析牵强地得出结论，忽视心力衰竭的临床特点。或者对心力衰竭缺乏理论认识和临床经验，易导致误诊。
3 讨论
乳腺是由表面的皮肤、皮下的纤维结缔组织以及乳腺组织构成，形成锥形或半球形的乳房外形。乳腺与其深部的胸大肌筋膜之间有疏松的结缔组织相连接，使乳腺相对固定又能在一定范围内推动，它与胸大肌筋膜间有疏松的间隙，称为乳腺后间隙或乳腺下滑囊，该间隙保证了乳腺在胸前有一定的活动度，并使这种移动得到缓冲，故也称乳腺下滑囊[1]。乳腺后隙内含疏松结缔组织、脂肪和淋巴管。这一间隙提供了从乳腺背面切除肿块的条件，游离后乳腺腺体移动度增大，提供了手术切除肿瘤时的必要显露。而支配乳头的神经主要来自第4肋间神经外侧皮支，其走行在浅筋膜内，于左乳4点钟、右乳8点钟方向进入乳头、乳晕区[2]。而采用腋缘切口和乳房下皱襞切口的乳腺后间隙入路，可避免此处神经的损伤，保留了乳头的感觉，以利于参与性活动和哺乳期泌乳。
乳腺纤维腺瘤是女性的最常见良性肿瘤，应及时施行手术治疗。作肿瘤切除术或腺段切除术均可治愈[3]。手术遵循整形外科手术原则，注意无创伤操作，手法轻柔，层次清晰，对周围组织创伤小，切除组织少，逐层缝合，不留死腔，术后乳房形态影响不大。对距乳头乳晕较远的腺瘤，手术切口可以适当延长，皮下剥离时范围可以扩大，通过拉开皮肤和瘤体两侧牵引显露腺瘤位置，切除腺瘤。常规的前入路手术行乳腺多发纤维腺瘤切除，虽操作简单，但会在乳腺表面遗留多个明显的瘢痕，给患者造成心理负担，而乳腺作为性征器官，对术后的美容要求逐步提高，需要我们对手术方式进行改进。
B超引导下乳腺肿块微创旋切术是近年来发展起来的一项新技术，它主要用于乳房微小病灶的定位活检诊断，还可进行手术切除[4]。微创手术创伤小，减少患者的痛苦，切口仅3 mm，远期伤口疤痕微小，几乎看不见，明显优于传统手术。 其适用于肿块较小，特别是临床体检无法扪及的肿块，以及多发肿块、常规手术后会产生较多手术疤痕而影响美观的患者[5]。但它对肿块大小有限制，一般用于小于2.0 cm的肿块，对B超引导下乳腺肿块微创旋切术的彻底性和复发性还存在争议。而经乳腺后间隙入路手术能一次完整彻底切除肿块，不受肿块大小的限制，配合电刀使用保持了术野的清晰。以乳头为中心放射状的切开乳腺组织有利于保护乳腺导管不受损伤，而且由于腺体切口和缝合多在深面，术后乳腺表面不易扪及硬块和结节，保持了乳腺的圆润外型，手感较好，避免了前入路手术损伤皮神经可能，保留了乳头的感觉。所以对于乳腺多发性纤维腺瘤行手术切除的患者，选择乳腺后间隙入路能一次性完整彻底切除肿块，乳腺外观美容效果好。
【参考文献】
[1] 王向义,钟 纯,聂云飞,等.乳房固定结构的解剖[J].郑州大学学报(医学版),2005,40(4):637639.
[2] 李 翔,刘丰春.乳头、乳晕区神经分布的应用解剖学研究[J].解剖与临床,2003,8(1):1315.
[3] 李树林,主编.乳腺肿瘤学[M].北京:科学技术文献出版社,2000.342.
[4] 蔡清萍,王 强,王伟军,等.超声引导下乳腺肿块旋切术及其临床应用[J].局解手术学杂志,2003,12(4):258259.
[5] 周 坚,王红鹰,邹 强,等.乳腺良性病灶的微创手术[J].外科理论与实践,2003,8(4):314316.
