腹腔镜右半结肠切除术35例临床分析
发表时间：2011-12-01 浏览次数：578次
作者：李华青,李健文*,郑民华,孙延军,朱倩林 作者单位：上海交通大学附属瑞金医院，上海
【摘要】目的：探讨腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠癌的安全性与有效性。方法：回顾分析2002年2月至2004年12月行腹腔镜辅助右半结肠切除术35例患者的临床资料和随访情况，以研究其手术的安全性，术后康复情况及肿瘤的根治性效果。结果：术中未发生严重并发症和死亡病例，2例(5.7%)中转开腹，手术时间(155.14±35.79)min，术中出血(111.43±87.62)ml，辅助切口长(5.69±1.00)cm，患者排气时间(2.54±1.12)d，总住院时间(14.54±6.45)d。清扫淋巴结总数14(0～50)枚，其中结肠上、旁淋巴结4(0～21)枚，系膜间淋巴结5(0～18)枚，血管根部淋巴结3(0～35)枚，手术切除标本长度(20.73±7.14)cm，肺部感染、术后腹水、腹腔局部积液、乳糜漏各1例，余者未见术后并发症，患者均获随访，平均41个月(8～68个月)，2例局部复发，3例术后发生肝转移，累计生存率为76.8% 。结论：腹腔镜右半结肠切除术治疗右半结肠癌安全有效，符合肿瘤根治原则。
【关键词】 右半结肠切除术,结肠肿瘤;根治切除;腹腔镜术
【Abstract】 Objective:To explore the feasibility and safety of laparoscopicassisted right hemicolectomy for colonic carcinoma.Methods:The safety of operation,status of recovery,complication,oncological clearance and results of short term followup were studied in 35 patients underwent laparoscopicassisted right hemicolectomy for colonic cancer between Feb.2002 and Dec.2004.Results:Two cases (5.7%)were converted to open surgery.The average operative time was (155.14±35.79)min and the blood loss was (111.43±87.62)ml.The average incision length was (5.69±1.00)cm.The average time for passage of flatus and hospitalization were (2.54±1.12)d,(14.54±6.45)d respectively.The total number of lymph nodes removed was 14(0～50),and the average length of specimen removed was(20.73±7.14)cm.Complilations were observed in 4 of 35 patients,that were pulmonary infection,abdominal part fluidify,abdominal dropsy and chylus leak.The average followup time was 41 months(868months).The cumulative survival rate at 41 months was 76.8%.Conclusions:Laparoscopicassisted right hemicolectomy can be successfully performed for right colon carcinoma with all the advantages of minimally invasive surgery.
【Key words】 Right hemicolectomy;Colonic neoplasms;Radical resection;Laparoscopy
1991年Jacobs等[1]报道了第一例腹腔镜结肠切除术，使结肠手术发生了里程碑意义的变化，经过10余年，腹腔镜结直肠癌手术无论是安全性及根治性均已得到多项随机试验论证。腹腔镜右半结肠切除术因为解剖复杂，须清扫肠系膜上静脉的外科干周围淋巴组织,因此手术难度更大，技术要求更高。我们为35例右半结肠癌患者施行了腹腔镜辅助右半结肠切除术，探讨了手术的可行性与治疗效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2002年2月至2004年12月上海市微创外科临床医学中心为35例结肠癌患者行腹腔镜右半结肠切除术，其中男18例，女17例，平均(66±14)岁，70岁以上14例，患者术前均行全结肠镜检查和病理活检证实为恶性肿瘤;有腹部手术史10例;肿块位于盲肠、升结肠、结肠肝曲分别为8、21、6例;术后Dukes A、B、C、D 分期分别为 2、16、14、3例，病理类型：中分化腺癌25例，高分化腺癌4例，低分化腺癌6例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉及体位 采用全身麻醉，患者取截石位，脐孔穿刺，建立气腹，维持压力在15mm Hg。戳孔位置：脐孔10mm戳孔作为观察孔(A孔)，脐下5cm偏左10mm戳孔作为主操作孔(B孔)，右下腹腋前线脐下5mm戳孔为辅操作孔(C孔)，另于左、右锁骨中线脐上5cm各作5mm戳孔用于牵引(D、E孔)，术者位于患者两腿之间，一助位于患者左侧。
1.2.2 手术过程 用30°腹腔镜常规探查腹腔，以明确腹内脏器有无肿瘤转移及种植，术中严格遵循肿瘤根治原则，包括整块切除，肿瘤非接触原则，血管根部结扎，肿瘤周围切除范围足够和保护切口，根治范围均要求达到第3站淋巴组织清扫(D3根治),手术径路有由外到内或者由内到外两种分离方法，两者的主要区别是前者先游离结肠再分离结扎血管根部，操作相对容易，后者则是先分离结扎血管再分离肠段，更加符合肿瘤根治的不接触原则，防止操作肿瘤时导致瘤细胞随血液播散。由内到外的方法是先用超声刀按回结肠动脉的投影打开系膜，解剖回结肠动、静脉，向上寻找并解剖肠系膜上静脉外科干，清扫周围淋巴脂肪组织，在其右侧切断回结肠、右结肠和胃结肠静脉的结肠支根部，在左侧肠系膜上动脉发出的分支水平切断各主干动脉根部，清除主淋巴结，继续沿肠系膜上静脉外科干右缘自下向上切开右结肠系膜后叶，沿Gerota筋膜及Toldt筋膜间隙分离，暴露并保护十二指肠和右侧输尿管，切除右Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜，完整切除结肠系膜前后叶，清扫系膜内淋巴脂肪组织，打开胃结肠韧带，切除右侧大网膜，打开升结肠右侧侧腹膜，切断肝结肠韧带和右膈结肠韧带，游离升结肠和结肠肝曲，于右侧腹直肌做一4～6cm的小切口,体外切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段，保护切口，体外行回肠结肠端端间断吻合术并关闭系膜孔，右结肠旁沟放置引流管自C孔引出。
1.3 观察指标 (1)手术相关指标：手术时间、术中出血量;(2)术后恢复指标：术后镇痛、肠道排气时间、进半流质饮食时间、住院天数;(3)术后并发症：吻合口漏、肺部感染、尿路感染、切口感染、肠梗阻等;(4)肿瘤根治性指标：切除标本长度、清扫淋巴结数量(按照术中淋巴结清扫的解剖关系区分为血管根部淋巴结组，系膜间淋巴结组和结肠旁、结肠上淋巴结组)、Dukes分期;(5)随访结果：累计生存率、局部复发、远处转移情况。
1.4 统计学处理 生存分析采用KaplanMeier法和Logrank检验。
2 结 果
2.1 手术安全性 本组35例无一例手术死亡，其中2例(1例广泛系膜淋巴结转移，乙状结肠粘连1例腹腔严重粘连)中转开腹，余33例腹腔镜手术均获成功，平均手术时间为(155.14±35.79)min，术中出血(111.43±87.62)ml，辅助切口长(5.69±1.00)cm，4例 (11.4%)术后发生并发症(1例肺部感染，1例术后腹水，1例腹腔局部积液，1例术后乳糜漏、肝功能异常)，经保守治疗后均好转。术后11例(31.4%)需注射镇痛药物止痛，术后排气时间(2.54±1.12)d，进半流质饮食时间(4.74±1.01)d，总住院天数(14.54±6.45)d。
2.2 肿瘤根治性 本组清扫淋巴结总数为14(0～50)枚，其中结肠上、旁淋巴结4(0～21)枚，系膜间淋巴结5(0～18)枚，血管根部淋巴结3(0～35)枚，手术切除标本长度(20.73±7.14)cm。
2.3 住院费用 手术费(7 810.70±1 719.07)元，西药费(3 687.85±1 977.42)元，住院总费用(11 498.54±2 618.86元)。
2.4 随访结果 随访8～68个月，平均41个月，3例Dukes D期患者均在两年内死亡，2例(5.7%)局部复发，3例(8.6%)肝转移，无切口种植转移，A、B、C、D期生存率分别为100%、93.8%、71.4%、0，各期生存率的差异有统计学意义(P<0.05)，累计总体生存率为76.8%，无瘤生存率77.1%。
3 讨 论
3.1 安全性及可行性 由于腹腔镜右半结肠切除术需要分离切断的血管范围大，相对直肠、乙状结肠癌手术而言难度大,学习曲线亦相对较长，故手术者需有一定的经验，合理选择中转开腹时机及运用超声刀及LigaSure。腹腔镜手术作为一种先进的手术方法、康复快、疼痛轻的优点已得到认可，Tong等[2]比较了腹腔镜手术与开腹右半结肠切除术后患者的情况，前者镇痛要求少，手术切口明显缩小，术后康复快、并发症与开腹手术相似，但发生率低。本组数据显示，35例腹腔镜右半结肠切除术无严重并发症发生，亦无手术死亡病例。术中出血较少，手术时间与开腹手术相近，术后康复快，平均住院时间短，表明腹腔镜右半结肠切除术是安全可行的。Scala等[3]报道，腹腔镜结、直肠癌手术的中转开腹率仅为5%。当术中出血严重、肿瘤局部浸润明显、过于肥胖、有腹部手术史腹腔可能严重粘连者应考虑及时中转开腹，本组2例均因广泛转移或局部癌肿浸润致腹腔严重粘连而中转开腹。Tseng等[4]曾提出“烟囱效应”，认为切口种植是因脱落的肿瘤细胞在CO2作用下飘浮于腹腔,因顺压力差溢出切口而引起。后来Iwanaka等[5]通过实验研究否定了“烟囱效应”的存在，认为切口种植原因可能与早期不规范的手术操作引起肿瘤细胞脱落、切口保护不好、器械污染、无瘤观念薄弱等因素有关。随着保护措施的提高和经验的积累,现在国内外报道的切口和穿刺孔的种植率明显降低,有的与开腹手术已无明显差别。Silecchia等[6]报道了2 583例腹腔镜结直肠癌手术,其切口和穿刺孔种植率为0.90%，本组患者术后随访均未发现切口种植的发生，表明腹腔镜手术规范操作并不增加腹腔内肿瘤细胞的脱落及器械的污染几率。
3.2 根治性及预后 腹腔镜技术用于进展期结直肠癌手术，其手术的根治性及术后生存时间是大家关心的问题。腹腔镜行根治性右半结肠切除术遵循与开放手术同样的肿瘤根治性原则，即肿瘤与周围组织的整块切除、肿瘤不接触原则、足够的切缘、彻底的淋巴结清扫。腹腔镜由于术者触觉反馈相对较弱，对小的原发肿瘤定位有一定的困难，因此，术前充分的肠镜检查时使用染料标记肿瘤或术中肠镜检查均有助于为原发肿瘤定位;施行D3根治术，必须在肠系膜上静脉干左侧切断及结扎主干血管动静脉根部，并清扫肠系膜上静脉干;右Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜完整切除。从上向下、由外向内的分离途径更易找到外科干,将胰头十二指肠前筋膜向下剥离, 显露十二指肠水平部上缘与胰头连接处，可找到胃结肠静脉干，在右结肠静脉根部切断,顺胃结肠静脉干可很快找到肠系膜上静脉起始部;由内向外、自下而上的手术径路则较前者困难，但更符合肿瘤不接触原则，本组腹腔镜右半结肠癌根治术中根据术者经验两种方法均有采用，不同手术径路的肿瘤根治性差别有待随机对照实验的结果进一步验证。由于腹腔镜视野开阔及放大作用，是完全能够将淋巴结彻底清扫的。郑民华等[7]对30例腹腔镜和34例开腹右半结肠癌手术进行了对照研究，两者在淋巴结清除数量、切除肠段长度和肿瘤上下切端长度上均无显著差异。本组患者在肠段切除长度、淋巴结清扫总数、结肠上旁淋巴结、系膜间淋巴结及血管根部淋巴结数及淋巴结转移率上与国外的研究结果类似，随访结果显示与开腹手术肿瘤根治性相近。肿瘤的5年生存率和复发率是评价肿瘤手术效果的重要指标，Baca等[8]研究了56例腹腔镜右半结肠癌根治术的临床效果，腹腔镜右半结肠癌切除术中，Dukes B、C期的5年生存率为75%，A期为83%，D期则为0,Fleshman等[9]报道了872例患者前瞻性随机对照试验，腹腔镜辅助结肠切除术在肿瘤复发率(21.8% vs.19.4%)及远期生存时间(5年生存率76.4% vs.74.6%)等方面与开腹结肠切除术相似。本组患者随访41个月(8～68个月)，Dukes A、B、C、D期生存率分别为100%、93.8%、71.4%、0。
我们认为，只要严格遵循恶性肿瘤根治性切除的原则，腹腔镜结直肠癌手术的远期疗效可以达到开腹手术的水平。由于本组病例数较少，并且无随机对照，还需要长期随访，特别是大宗随机对照研究，以进一步论证腹腔镜右半结肠切除术的应用价值。
【参考文献】
[1] Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS，et al.Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)[J].Surg Endosc,1991,1(3):144147.
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[3] Scala A,Huang A,Dowson HM,et al.Laparoscopic colorectal surgeryresults from 200 patients[J].Colorectal Dis,2007,9(8):701705.
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[8] Baca I,Perko Z,Bokan I,et al.Technique and survival after laparoscopically assisted right hemicolectomy[J].Surg Endosc，2005,19(5):650655.
[9] Fleshman J,Sargent DJ,Green E,et al.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5year data from the COST Study Group trial[J].Ann Surg,2007,246(4):655662.
