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《普通外科学》

胃大部切除术对非肥胖2型糖尿病的治疗作用

发表时间:2011-12-31  浏览次数:399次

  作者:陈伟杰,胡三元 张光永  作者单位:山东大学齐鲁医院,山东 济南,250012

  【摘要】 目的:为明确胃大部切除术对非肥胖2型糖尿病及糖尿病前期患者的治疗作用,并探讨其作用机制。方法:回顾分析2001年1月至2007年5月收入山东大学齐鲁医院普外科接受过胃大部切除术的糖尿病及糖尿病前期患者的临床资料,分析患者的体重指数,比较术前、术后5d以及术后3个月血糖的变化情况及维持正常范围血糖所应用降糖药物的剂量变化。结果:接受胃大部切除术的糖尿病及糖尿病前期患者61例,体重指数(BMI)≤(24.25±3.06)kg/m2。围手术期未应用治疗性胰岛素和其他口服降糖药物的患者,其术后5d及术后3个月血糖水平较术前明显降低;应用治疗性胰岛素和其他口服降糖药物的患者,术后用药剂量减少。结论:胃大部切除术对改善非肥胖2型糖尿病患者的糖代谢有明显的效果。并且采用胃旁路吻合的患者比采用非胃旁路吻合患者糖代谢改善率显著提高。

  【关键词】 胃大部切除术,糖尿病,2型;血糖

  【Abstract】 Objective:To investigate whether subtotal gastrectomy can represent an effective therapy for type 2 diabetes and prediabetes in nonobese patients,and try to explain the mechanisms.Methods:The documents of the patients who had been admitted into the department of general surgery of Qilu hospital,and undergone subtotal gastrectomy in the period of Jan.2001 to May 2007 were reviewed.If the patient was concurrent with type 2 diabetes or prediabetes and BMI≤30,the blood glucose levels in the 5th postoperative day and 3rd month were respectively compared with their own preoperative parameters,and the dosage of hypoglycemic medication and the way of anastomosis were analyzed.Results:Sixtyone cases were analyzed.The mean Body Mass Index (BMI) is (24.25±3.06)kg/m2 (SD).In the type 2 diabetes patients without application of diabetic medication or remedial insulin,the mean plasma glucose level in the 5th postoperative day and 3rd month are respectively lower than that before operation.The dosage of hypoglycemic medication used to control blood glucose was reduced for most patients performed subtotal gastrectomy.Moreover,the effects of different anastomosises on improving glucose metabolism are different.Conclusions:Subtotal gastrectomy has a significant effect on type 2 diabetes in nonobese patients.In addition,the effect of gastric bypass is better than other operations on improving glucose metabolism.

  【Key words】 Subtotal gastrectomy;Diabetes mellitus,type 2;Blood glucose

  糖尿病是危害人类健康的重要疾病,目前全球有1.7亿糖尿病患者[1]。尽管饮食、锻炼、药物方法可以控制血糖、减少并发症,但糖尿病发病率及由其导致的死亡率仍逐年上升[2]。到目前为止仍没有针对2型糖尿病的根治性治疗方法问世[3]。1995年,针对肥胖症治疗手术效果的大宗病例回顾性分析研究发现,接受胃旁路手术的肥胖症患者不仅体重下降,而且其并发的2型糖尿病也得到意想不到的治愈或改善[4]。随后大量的临床研究进一步证实胃旁路手术对患有病态肥胖的2型糖尿病患者具有治疗作用[5]。胃旁路术可维持病态肥胖2型糖尿病患者的空腹血糖及空腹血胰岛素的浓度水平[57],恢复胰岛素敏感性[6,8,9],控制糖耐量减退[9],降低糖尿病的死亡率[10],而且其作用是直接的、独立的,并非减重的伴随作用[68]。此外,多项研究也证实了其他多种减肥手术如:RouxenY胃旁路术、回肠转位术等也可改善2型糖尿病的临床症状[6,1113]。这些术式有一个共同点就是形成了部分胃肠旁路。但是,胃旁路术对于非病态肥胖或不伴有肥胖的2型糖尿病患者的糖代谢是否有效?胃大部切除术毕Ⅱ式吻合或RouxenY 式吻合也形成一个胃肠旁路,它们对于改善2型糖尿病患者的糖代谢是否有效?目前尚无定论。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料 回顾分析2001年~2007年在山东大学齐鲁医院普外科接受过胃大部切除术的糖尿病及糖尿病前期患者的临床资料,若体重指数(BMI)≤30kg/m2 ,则纳入分析。根据有无应用口服降糖药及治疗性胰岛素分为2组:A组未使用口服降糖药及治疗性胰岛素;B组使用过该类药物。另外根据手术的吻合方式,将全部病例分为2组,一组:手术采取非胃旁路吻合方式,如毕Ⅰ式吻合;二组:采取胃旁路吻合方式,如毕Ⅱ式吻合、RouxenY 式吻合;这种吻合方式类似胃旁路术。根据美国糖尿病学会2007版糖尿病诊断标准,即:(1)有糖尿病症状和随意血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l);“随意”是指1d内任何时间,无论进食与否;糖尿病典型症状包括多尿、多饮和不可解释的体重减轻;(2)空腹血糖(FGP)≥126mg/dl(7.0mmol/l);“空腹”指至少8h未进食(未摄入热量);(3)口服糖耐量试验(OGTT试验)2h后血糖(PG)≥200mg/dl(11.1mmol/l)。试验需按WHO要求用75g无水葡萄糖溶于水。糖尿病前期(Prediabetes)患者包括:⑴空腹血糖异常(IFG):空腹血糖(FGP)100~125mg/dl(5.6~6.9mmol/l);(4)糖耐量降低(IGT):糖耐量试验2h血糖140~199mg/dl(7.8~11.1mmol/l)。

  1.2 手术方法 手术应激后由于应激激素释放及胰岛素抵抗等作用,血糖较术前升高[1416],但术后第1天应激激素渐回落至术前水平,胰岛素抵抗术后至少持续5d[15,17]。并且手术前后患者的饮食也不同:术前患者为普通饮食或糖尿病饮食,而术后2d内一般禁饮食、5d后大多为流质或半流质饮食。因此:(1)对于A组未使用口服降糖药物及治疗性胰岛素患者,比较入院时及术后5d、3个月后的清晨空腹静脉血血糖情况(术后5d、3个月后若有多次血糖测量,以最接近术后第5天、3个月后的空腹血糖为准);(2)对B组病例比较入院时、术后5d及3个月后能够维持患者血糖在正常范围内的降糖药物剂量;(3)比较一组、二组两种胃肠手术吻合方式患者糖代谢的改善情况。

  符合以下指标任意一项认为糖代谢改善:(1)未应用口服降糖药物及治疗性胰岛素的患者术后5d清晨空腹血糖较入院时的清晨空腹血糖降低;(2)在维持正常范围血糖前提下,应用口服降糖药物及治疗性胰岛素的患者手术后的药物剂量较术前减少。

  1.3 统计学分析 以两因素重复测定资料的方差分析比较手术3种吻合方式的效果和术前、术后血糖变化情况。用两样本配对t检验分析未使用降糖药物的患者术前、术后血糖变化。用四格表χ2检验、R×C列表的χ2检验、Fisher确切概率法分析手术吻合方式与患者糖代谢改善率的关系。

  2 结 果

  2001年至2007年在山东大学齐鲁医院普外科接受过胃手术的糖尿病及糖尿病前期患者64例,3例手术前后资料不全未纳入分析(4.7%)。统计的61例中,男41例,女20例,平均(61.19±8.65)岁,体重指数(24.25±3.06)kg/m2 。其中糖尿病患者22例,包括10年以上病史5例,5~10年病史9例,5年以内病史8例,均未发生严重的糖尿病并发症,如心血管疾病、肾衰、双目失明、足部溃疡等。术后5d 52例进流质,5例进半流质。纳入分析的61位患者中3例糖尿病前期患者失访,随访率94.4%。

  2.1 未应用口服降糖药物及治疗性胰岛素的54例患者,术前血糖为(6.95±1.64)mmol/L。术后5d血糖为(5.87±1.15)mmol/L,术后3个月血糖(5.75±0.85)mmol/L。以两因素重复测定资料的方差分析:3种吻合方式的血糖差别有统计学意义(P=0.034),术前、术后不同时间的血糖差别也有统计学意义(P=0.0001),吻合方式差别与时间无明显的交互作用(P=0.096)。两样本配对t检验分析分别比较术前与术后血糖变化,3种手术吻合方式对血糖都有显著的影响(见表1)。应用药物治疗的患者,糖代谢改善率为71.43%(7例中5例应用降糖药物剂量减少)。

  2.2 糖尿病患者22例,糖代谢改善19例,占86.36%;糖尿病前期患者39例:糖代谢改善30例,占76.9%。糖尿病患者的改善率与糖尿病前期患者的改善率经χ2检验差异无统计学意义(χ2=0.308,P>0.05)。

  2.3 采取非胃旁路吻合方式患者与采取胃旁路吻合方式患者的糖代谢改善率不同,术后5d 为65% vs.87.8%(P=0.046),术后3个月为65% vs.94.74%(P=0.0096)。对比不同吻合方式,R×C列表的χ2检验3种吻合方式的血糖改善率差别有统计学意义(5d时P=0.037,3个月后P=0.011)。以四格表χ2检验及Fisher确切概率法计算各吻合方式血糖改善率差别:毕Ⅱ式吻合者血糖改善率与毕Ⅰ式吻合者差别有统计学意义(5d时t=4.75,P=0.029;3个月后t=4.502,P=0.0339);RouxenY 式吻合者血糖改善率与毕Ⅰ式吻合者差别无统计学意义(5d时P=0.97,3个月后P=0.07),与毕Ⅱ式吻合者也无统计学意义(5d时P=0.21,3个月后P=0.33)。见表2。 表1 各种吻合方式对未进行降糖治疗患者清晨空腹血糖的影响(±s,ρ/mmol•L1)表2 一、二组糖代谢改善率的比较

  3 讨 论

  胃旁路手术对病态肥胖伴有2型糖尿病患者的糖代谢有明显的改善作用,可维持空腹血糖及空腹血胰岛素的浓度水平,恢复胰岛素敏感性,控制糖耐量减退,降低糖尿病的死亡率[1510]。对于非病态肥胖患者或非肥胖患者,上述结果说明了胃手术及旁路吻合也有较好的糖代谢改善作用。本组61例患者的体重指数(BMI)≤(24.25±3.06) kg/m2,胃手术及胃旁路吻合术术前及术后5d血糖有显著性差异,应用的降糖药物剂量也减少,这说明手术作用是直接的、独立的,并非减重的伴随作用。

  至于影响糖尿病及糖尿病前期糖代谢的机制目前还不清楚[6]。如结果所示,患者的糖代谢改善率与术前血糖水平差异无统计学意义,但与手术吻合方式有关系。毕Ⅱ式吻合的血糖改善率与毕Ⅰ式吻合者差别有统计学意义,RouxenY 式吻合的血糖改善率无统计学意义,可能由于纳入分析的例数尚少。一组患者接受的手术以毕Ⅰ式吻合为主,无胃旁路的形成,食物经过十二指肠进入空肠;而二组患者接受的手术以毕Ⅱ式吻合、RouxenY 式为主,食物不经过十二指肠直接进入屈氏韧带以下的空肠。为什么二组患者的糖代谢有更好地改善呢?Pories等[18]提出这样的假说:位于十二指肠等处的内分泌细胞由于食物的刺激过量分泌肠促胰岛素(incretin),包括胰高血糖素样肽(glucagonlikepeptide,GLP)、葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽(glucosedependent insulinotrpic polypeptide,GIP)等,导致高胰岛素血症及胰岛素抵抗,进而导致糖尿病及糖耐量损害;但一组接受胃肠手术的病例术后血糖也降低,可能因为手术造成胃部分切除,而胃部也存在类似十二指肠上的分泌细胞,肠促胰素分泌的减少使得高胰岛素血症和胰岛素抵抗得到改善; Rubino等[6]认为,十二指肠的细胞受食物刺激后可能分泌抗肠促胰岛素因子(antiincretin factor),使肠促胰岛素作用减弱,胰岛素的分泌减少或分泌时机不当。而胃旁路术不仅能减少这种抗肠促胰岛素因子的分泌,也会增加GLP1的分泌[1922],从而增加胰岛素的作用。最近有研究认为胃旁路术可以改善胰岛素的抵抗作用,胃旁路术通过改善瘦素抵抗,使瘦素作用加强,而瘦素可以直接和间接增加胰岛素的敏感性[2325],所以胃旁路术可以增加胰岛素的敏感性。另外,胃旁路术能明显增加病态肥胖糖尿病患者术后的胰岛素样生长因子(insulinlike growth factor1,IGF1)的水平[26],而IGF1能活化葡萄糖的吸收,降低血糖[27,28]。无论通过影响胰岛素的分泌、改善胰岛素抵抗还是促进降糖激素的分泌,胃旁路术均显示了其更好的治疗效果。

  对于病态肥胖2型糖尿病患者,胃旁路手术明显降低了并发症发生率和死亡率;而对于非肥胖2型糖尿病患者,胃旁路手术改善了术后的糖代谢,为2型糖尿病的治疗提供了新的思路。

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