经麦氏点横切口阑尾切除的临床对比研究

　　作者：刘海生,敖永健　　作者单位：广东省佛山市南海区桂城医院，广东南海528200

　　【摘要】 目的 评价经麦氏点皮纹横切口切除阑尾的可行性和临床应用效果。方法 对1 038例采用右下腹切口行阑尾切除术病人，随机分为采用经麦氏点皮纹横切口(横切口组438例)或常规麦氏切口(麦氏切口组600例)行阑尾切除术，并对其疗效进行对比分析。结果 横切口组其手术时间、术后疼痛程度、下床活动时间、肛门排气时间、术后住院时间、切口感染率等方面均明显优于麦氏切口组(P<0.01或P<0.05)。结论 右下腹切口开腹阑尾切除术，经麦氏点皮纹横切口阑尾切除具有美观、安全、并发症少，以及创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，值得推广。

　　【关键词】 阑尾炎,阑尾切除术,横切口,麦氏切口;对比研究

　　Abstract: Objective To evaluate the feasilibility and clinical efficacy of appendectomy with transverse incision by McBurney’s point. Methods 1038 patients undergone appendectomy by down-right abdominal Mc Burney’s point incision were randomizedly divided into two groups according to their operation incision: transverse incision group (n=438) and conventional McBurney incision group (n=600). To compare of the curative results between these two groups. Results The operation duration, the time of discharge hospital, usage times of sedative, the time of off-bed ambulation and exhaust after operation, incision infection rate of transverse incision group were less than those of conventional Mc Burney incision group (P<0.01 or P<0.05). Conclusion Transverse incision appendectomy by McBurney’s point has advantages of fine incisions, safety, less complication, mini-invasiveness, less pain, rapid recovery and short duration of hospitalization, and so is feasible and worth of popularizing in the hospital at all grades.

　　Key words: appendicitis; appendectomy; transverse incision; McBurney’s incision; comparative study

　　阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾患，居腹部急腹症手术之首位[1]。经麦氏切口阑尾切除术作为治疗阑尾炎的常规治疗方法已有100多年历史。随着人们生活水平的提高和审美观念的改变(比如喜爱穿低腰裤者增多)，患者对手术切口的美容要求越来越高，因此随现代医学的发展，阑尾切除术已向微创及美观方向发展[2]。为探讨右下腹美容切口阑尾切除的可行性和临床应用效果，我科自2002年12月～2008年12月对1 038例右下腹开腹阑尾切除术中采用两种不同的切口进行临床随机对照研究，现将结果报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　经右下腹开腹阑尾切除1038例，根据入住不同医疗组，被随机选择采用经麦氏点皮纹横切口(横切口组)或者常规麦氏切口(麦氏切口组)行阑尾切除术。其中横切口组438例，男261例，女177例。年龄2～80岁，平均32岁。经术中和阑尾标本病理诊断：化脓性阑尾炎226例，坏疽或穿孔性阑尾炎148例，单纯性阑尾炎61例，慢性阑尾炎3例。麦氏切口组600例，男329例，女271例。年龄5～85岁，平均33岁。其中化脓性阑尾炎312例，坏疽或穿孔性阑尾炎202例，单纯性阑尾炎78例，慢性阑尾炎5例，浅表性阑尾炎3例。两组患者的性别、年龄、病理、病程等比较差异无显著性，具有可比性。

　　1.2 手术方法

　　两组病人术前30min均预防性静脉滴注0.5%甲硝唑加三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素。两组手术均采用连续硬膜外或腰—硬联合麻醉。小儿采用基础麻醉。

　　1.2.1 横切口组

　　取以麦氏点为中心的经皮纹横行切口，长约1.5～6cm，平均3.0cm。逐层切开皮肤、皮下、浅筋膜达腹外斜肌腱膜，用手指或刀柄在浅筋膜下间隙稍做潜行游离使横切口能被拉为斜切口，顺纤维剪开腹外斜肌腱膜，同法对腱膜下肌间隙稍做潜行分离以增大切口游离度。双钳交叉钝性分离腹内斜肌、腹横肌，再次用小指或刀柄潜行分离腹横肌下间隙使腹横筋膜和腹膜入腹，及时吸除渗液，4把小直或弯钳提出腹膜固定于皮缘保护切口。所有出血点不结扎，钳夹止血入腹后即松开，因为此时拉钩保持的切口张力可止血。两把小甲状腺拉钩暴露术野，无齿卵圆钳沿右结肠旁沟一般能找到阑尾。因切口较小，盲肠下位和盲肠后位阑尾多采用逆行切除;腹膜后位阑尾需切开分离侧腹膜充分游离回盲部，此时可向外侧延长切口，一般不超过腋前线。阑尾残端用1%聚维酮碘消毒后4-0丝线荷包或“8”字缝合包埋，不能包埋者则用脂肪垂或阑尾系膜固定覆盖。合并部分盲肠坏死者则以荷包或“8”字浆肌层缝合内翻包埋坏死区，为减少污染，应避免做坏死肠壁切除修补术。关腹前拭尽渗液，有腹膜炎者用灭菌生理盐水充分冲洗腹腔后，用0.5%甲硝唑液200ml腹腔内灌注。4-0丝线或3-0可吸收线连续外翻缝合或间断横褥式外翻缝合关闭腹膜，然后用灭菌生理盐水逐层冲洗关闭切口，4-0丝线间断缝合肌层1～2针，1-0丝线间断缝合腹外科肌腱膜1～2针，0-0丝线间断缝合皮下1～2针，再以0-0丝线连续皮内缝合关闭切口，或者用角针1-0丝线贯穿缝合皮肤皮下1～2针，带上少许腹外斜肌腱膜使固定不留死腔，两针缝好后一齐打结，使切口轻轻靠拢即可，不能收结过紧[3]，无需放置引流管。本组有2例体重>120kg的患者因肥胖而延长切口达6cm，皮下脂肪厚达4.5cm，也只一次性贯穿缝合皮肤皮下2针便可完善闭合切口。术后禁饮食至肛门排气，常规使用抗生素3～5天。

　　1.2.2 麦氏切口组

　　取传统麦氏斜切口，长3～10cm，平均4.5cm。按文献分层进腹后[1]，吸尽腹腔积液，保护切口，常规切除阑尾荷包包埋残端，冲洗腹腔或拭净后逐层关腹，若需引流者于切口外下方另戳孔引出。该组置引流管15例，几乎均发生了引流口感染。术后处理同横切口组，常规使用抗生素5～7天。

　　1.3 评价指标

　　对两组的手术时间、下床活动时间、肛门排气或排便时间、术后镇痛药使用情况、切口愈合情况进行比较。

　　1.4 统计学处理

　　所有数据采用SPSS 11.5统计学软件包处理，对计量资料行配对t检验，计数资料用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组临床观察资料比较

　　两组病例均治愈，无腹腔出血、腹腔脓肿、肠瘘等相关并发症。横切口组下床活动时间、肛门排气时间均早于麦氏切口组，手术时间、住院天数比麦氏切口组显著缩短(P<0.01)，见表1。表1 两组患者临床观察资料比较(略)

　　2.2 两组术后镇痛药使用率、切口感染率比较

　　麦氏切口组术后镇痛药使用多于横切口组(P<0.01)，两组切口感染率比较差异有显著性(P<0.05)，见表2。表2 两组镇痛药使用情况及切口感染率 (略)

　　2.3 术后随访及并发症

　　术后356例平均随访18个月，横切口组无一例发生肠粘连、切口疝等并发症;麦氏切口组获随访患者有5例发生粘连性肠梗阻，1例切口疝，3例发生了切口延期感染(线头反应)。

　　3 讨论

　　3.1 解剖学特点

　　①麦氏点(McBurney’s point)和兰氏点(Lanz’s point)为常见阑尾根部体表投影点，而经麦氏点的横切口正好与皮纹走行一致，与腹横肌和肋间神经的走向一致，与皮下血管成角约50°，与腹内斜肌纤维方向成角约15°。因此术野牵拉暴露的张力较低，肌损伤小且几乎不离断皮下血管和肋间神经，局部血运及感觉良好，局部抵抗力强，愈合快。横切口方向与腹壁张力方向相同，故切口上下缘受到的张力牵拉最小。咳嗽等腹压增高时腹直肌收缩能起减张作用而使切口上下缘更靠近，使伤口愈合牢靠和瘢痕最小，切口愈合后美观疑似皱纹。由于横切口没有向下和向内延长超过腹股沟管及腹直肌，因此不存在髂腹下、髂腹肌神经和腹壁下动脉损伤的可能性，从而杜绝了切口疝的发生;另外分层缝合后伤口各层组织纵横交错亦使伤口不易裂开。②传统的麦氏切口一般约需6cm左右[4]，较一般横切口为长。因其切口方向与腹壁力线垂直，所以当术后咳嗽时麦氏切口受牵拉最大而比较痛苦，瘢痕牵拉增宽。而且若术中腹肌不够松弛会造成显露腹腔和切口缝合困难，因张力大，切口易裂开，愈合时间相对长。麦氏切口还因切断了皮肤纤维加上张力较大，导致愈合外观较差。因张力较大而不适合上下延长切口，否则可能损伤腹壁肌、腹壁下动脉和切断髂腹股沟神经的前支[5]。当腹内压增高时，麦氏切口两侧缘增宽、分开变弱，疼痛明显增加可使患者不敢直腰行走，导致下床活动延迟、肛门排气时间延长，亦增加了患切口感染、肺炎、粘连性肠梗阻的机会，增加了住院天数和费用。

　　3.2 经麦氏点横切口的优点

　　①切口小，与腹腔镜三切口总长度相当，瘢痕细小美观，近看如皱纹，外观符合美容效果;②手术操作简单、安全，无重要神经、血管损伤，术前无需超声定位，适合基层医院推广;③手术时间短、创伤小，肠管暴露时间短，减少了不必要的肠动，疼痛轻、恢复快，减少了肠粘连和肺炎的发生率;④治疗效果好，拆线时间短，有效缩短平均住院时间，减少了治疗费用;⑤切口小而张力又较低，血运佳，疼痛少，患者能早期下地直立行走，从而避免了因伤口较大和剧痛给患者造成心理和生理上的较大创伤[6]，使其放下思想负担而采取积极乐观向上态度去面对疾病，自然免疫力增强，伤口恢复快。

　　3.3 手术操作注意事项

　　①切口选择范围：一般在麦氏点和兰氏点之间压痛最明显处，有条件可用超声定位选择切口[7]，切口外侧不超过腋前线，内侧不超过腹直肌外侧缘。②手术全程注意事项：避免用电刀，腹壁出血点钳夹止血不结扎，关闭切口时各层一般只缝合1～2针，尽量避免线结残留过多，以防止切口的延迟感染或脂肪液化。③操作技巧：手术操作要轻柔，多次刀柄或小指潜行分离切缘使切口易被牵拉和暴露;剪开腹膜口应稍小于皮肤切口以使其被牵出固定时能完全遮闭保护切口。渗液多者腹腔冲洗后用0.5%甲硝唑液100～200ml腹腔保留灌注，逐层冲洗逐层关闭切口。腹膜炎较重者关闭腹膜后更换手套和器械以防切口感染。冲洗时尽量避免用刺激性药液，一般不用1%聚维酮碘冲洗，因临床观察用聚维酮碘湿敷伤口会导致伤口处表皮染色和脱落。④关闭切口注意事项：逐层关闭切口时，肌层和皮肤皮下全层均应各自缝合对齐后一起打结;缝合肌层时应尽量使肌膜对肌膜并让它完全覆盖肌层，以保证在术后肌肉收缩活动能以光滑的肌膜面与腹膜或筋膜层之间的平滑无阻力活动;组织对齐收拢打结时应松紧适度[8]以保证各层次组织间适当的活动范围。上述操作可防止腹膜、肌肉等粘连而减少瘢痕，并能使患者活动时疼痛降到最低。吕会增等[9]研究横切口腹膜外单层缝合组病人术后早期下床活动时间延迟，术后疼痛程度明显增加，笔者认为这与单层缝合增加了腹壁各层之间平滑移动的阻力有直接关系。⑤对肥胖者手术切口的要求：肥胖者因腹内压较高且皮下脂肪厚重，而横切口方向正好与腹膜张力线一致，因此横切口更适合于肥胖或者后位阑尾患者，较麦氏斜切口更能节省切口长度，即使横切口长达6cm，其皮肤皮下全层厚重更易对合整齐牢靠，因此只需缝合两针便能完美对合。⑥置引流管：术前有弥漫性腹膜炎而不能排除阑尾炎病变者，可先取2cm长的麦氏横切口行腹腔探查，若术中发现阑尾病变与病情不符，而改做探查切口或其他手术切口时，不应将横切口关闭，而应将其作为术后置管引流口，以杜绝可能发生的医疗纠纷[10]。⑦与同时妇产科手术的切口选择：麦氏横切口特别适合于需同时行妇产科手术(如卵巢囊肿)的病例，此时切口应稍向下、向内偏移。

　　【参考文献】

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　　[4]吴阶平，裘法祖，吴蔚然，等.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2000：1149-1150.

　　[5]Whiteside JL, Barber MD, Walters MD, et al. Anatomy of ilioinguinal and iliohypogastric nerves in relation to trocar placement and low transverse incisions [J]. Am J Obstet Gynecol，2003,189(6):1574-1578.

　　[6]黄志强.微创外科微创化与本世纪外科的发展[J].腹部外科，2004，17(2)：70-72.

　　[7]周升新，李萍，尹爱莉.B超定位行微小切口治疗单纯性阑尾炎的体会[J].广西医学杂志，2003，25(3):434.

　　[8]李付安，冯德友.小切口阑尾炎切除术62例分析[J].基层医学论坛，2006，10(9B):864.

　　[9]吕会增，陈图锋，徐明,等.横切口腹膜外单层缝合用于阑尾切除术临床评价[J].中国实用外科杂志，2008，28(3):207.

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