胆道手术损伤十二指肠三例诊治体会

　　作者：丁俊　季福　施维锦　　作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院　普外科

　　【关键词】 胆道手术,十二指肠

　　胆道手术造成的十二指肠损伤主要包括探条探查引起的十二指肠穿通伤和Oddi括约肌切开成形术引起的十二指肠前壁切开处瘘，一旦发生极易引起胆汁漏、胰瘘和肠瘘，造成严重的腹腔感染;合适的手术时机和正确的手术方式对此类患者的预后有决定性意义。本文回顾性分析我院3例胆道手术引起十二指肠损伤的病例资料，对其诊断及治疗进行探讨。

　　1　病例资料

　　病例1：患者男，64岁，因“急性胆囊炎、胆囊结石、急性胆管炎、胆总管结石”于2005年10月4日入院急诊手术。术中因无法取出嵌顿于Oddi括约肌的结石而行“胆囊切除+胆总管切开取石+Oddi括约肌切开成形术+胆总管T管外引流”。术中T管造影提示肝内外胆管未见明显结石影，胆总管远程通畅，造影剂无渗漏。术后3 d患者出现寒战、高热、脉率增快等症状，心率110～160次/分，体温38 ～39.1 ℃，WBC>2.0×109 L-1，血培养示“粪肠球菌”，腹部体征不明显，引流液无异常。B超探查腹部未见明显积液，T管造影也未见胆总管及十二指肠有渗漏。术后2周CT示“右侧后腹膜及肾周积液，胰头少量积液”。2005年10月19日再次手术行“后腹膜脓肿引流+胃造瘘+空肠造瘘”。术后体温降至正常，但第4周起再次出现高热;口服亚甲蓝从引流管中流出;同时胃造瘘及引流管中出现血性液体。行第3次手术探查，发现原十二指肠降部前壁切开缝合处裂开2 cm，十二指肠壁与周围组织活动性出血，行“胃部分切除毕Ⅱ式吻合+十二指肠前壁瘘口修补+胆总管T管外引流+腹腔引流”，术后第1天引流管及胃造瘘内再次出现血性液体，并有失血性休克表现，急诊DSA行胰十二指肠上动脉栓塞无效。急诊行第4次手术 “十二指肠第2段加部分第3段切除+胰管置管外引流术+腹腔引流”，术后第3天患者出现胃肠吻合口瘘。行第5次手术 “腹腔冲洗术”。患者最终出现肝肾功能衰竭，于第1次术后73天死亡。

　　病例2：患者男，67岁，因“急性胆囊炎、胆囊结石、急性胆管炎、胆总管结石”2006年5月20日入院急诊手术。术中因结石嵌顿于Oddi括约肌无法取出而行“胆囊切除+胆总管切开取石+Oddi括约肌切开成形术+胆总管T管外引流”，术中经T管造影提示肝内外胆管未见明显结石影，胆总管远程通畅，造影剂无渗漏。术后第2天起出现反复高热，血淀粉酶663 U/L，CT示“胰周积液”。保守治疗无效，体温反复升高，负压引流出大量坏死组织，拟诊“急性重症坏死性胰腺炎”，再次手术行“腹腔坏死组织清除引流+胃造瘘+空肠造瘘”。术中见原胆总管切开T管引流处组织坏死伴少量渗漏，胰腺组织约1/2坏死，腹腔内大量坏死组织。患者术后体温渐趋平稳，但第2次术后第45天再次出现39 ℃高热，胃造瘘管注入亚甲蓝后自引流管内流出，T管造影见造影剂外渗入腹腔，考虑胆汁漏及十二指肠瘘而第3次手术。术中见胆总管T管引流处有胆汁渗漏，胰周见少量坏死发黑组织，胰头下方见一直径5 cm脓腔，内有黄色脓液，但胃造瘘管内注入亚甲蓝腹腔内未见渗出，故行“胰周坏死组织清创引流术”。第3次术后第13天起患者伤口处有粪渣样物质流出，CT示胰周脓液及坏死组织较前减少，予以伤口引流;术后第50天伤口引流出大量暗红色血性液体。急诊行第4次手术，术中见“切口下方腹壁边缘一小动脉活动性出血，切口下方广泛渗血，十二指肠第2、3段各一破口，结肠肝曲一破口伴出血”，行“十二指肠造瘘+横结肠破口蕈状导尿管引流+末端回肠襻式造瘘”。术后3天患者再次出现伤口及腹腔出血，经凡士林纱布填塞无效后急诊行第5次手术。术中见十二指肠造瘘口、肝曲结肠漏口周围大量渗血及暗红色血块，造瘘处黏膜外翻，行“造瘘处黏膜缝扎止血+周围明胶海绵填塞+伤口凡士林纱布填塞”，术后出血无法控制，最终患者死于失血性休克及多脏器功能衰竭。

　　病例3：患者女，62岁，在外院因“胆囊结石，胆总管结石，急性胆管炎”，急诊行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管外引流”，术中造影胆管远程通畅，未见造影剂渗漏。术后第2天开始患者巩膜黄染加深，并出现腹痛，血淀粉酶为409 U/L，术后B超和CT检查示右下腹肠间隙、右结肠旁沟及右肾周积液，考虑“急性坏死性胰腺炎，腹腔脓肿形成”。急诊再次手术，术中见胰腺体尾部水肿充血，无皂化斑及肉眼坏死现象，小网膜囊及十二指肠降部后外侧7 cm×5 cm×3 cm脓腔，行“脓肿引流术”。术后患者持续高热，术后第3天CT示“右肾周间隙及右结肠旁沟积液，较前积液增多，右肾脓肿形成”，于术后第5天即2007年4月25日转入我院。查引流液淀粉酶8 600 U/L，口服亚甲蓝后，腹腔引流管内可见蓝色液体流出，考虑“十二指肠瘘”可能。当日急诊行第3次手术，术中发现十二指肠第2、3段交界处侧后壁3 cm破口，黏膜外翻，右肾周至髂窝形成巨大脓肿，内吸出脓液300 mL及坏死组织，行“十二指肠破口修补+胃窦部可吸收线缝扎+胆总管下段结扎+T管外引流+破口附近三套管引流”。术后积极抗感染及营养支持，并早期进行肠内营养，定期更换引流管，术后第67天患者康复出院。出院前行口服碘油造影及T管造影见原先胃窦部及T管下段可吸收线结扎处已再通，预后良好。

　　2　讨论

　　医源性十二指肠损伤并非罕见，随着胆道手术、腹腔镜胆囊切除术、ERCP及EST手术的普及，医源性十二指肠损伤的概率有所增加，成为胆道手术后患者死亡的主要原因之一，必须引起外科界的高度重视[1]。2.1　胆道术后十二指肠瘘的诊断　对于探条探查所致的十二指肠损伤病例，常可在术中发现探条从十二指肠穿出而确诊，但如未予以注意将会漏诊。本组病例1就是由于探条探查时用力过猛而直接经Oddi括约肌从十二指肠前壁穿出，但术中未注意，导致漏诊;另2例病例则是由于结石嵌顿于Oddi括约肌，取石钳无法取出，而行Oddi括约肌切开术成形术。因十二指肠每日经过的消化液量大，前壁切开处愈合较为困难，有可能发生瘘。术中经T管注水或注入美蓝对诊断有一定的帮助，损伤患者可见十二指肠肠壁渗水或染蓝[2-3]，但阴性不可完全排出损伤的可能。早期正确的诊断对提高患者预后有着重要意义，对于术后反复出现腹痛、高热等表现者，应考虑到十二指肠瘘的可能[4]。影像学检查中以CT价值最大，主要表现为胰头周围、肾周及后腹膜积液或脓肿形成。本组3例患者CT均有上述改变。但需要注意的是，急性重症胰腺炎也可有类似的影像学表现，但其治疗方案与胆胰肠结合部损伤不同，一旦误诊，后果非常严重，因此应充分结合患者的病史，切勿盲目诊断。病例2因误诊为急性重症胰腺炎而未及时正确处理，最终虽经多次手术仍死亡。口服亚甲蓝从引流管中流出对确诊有重要意义[5]，本组3例均通过口服亚甲蓝而最终确诊。

　　2.2　胆道术后十二指肠瘘的治疗　确诊十二指肠损伤后，应立即手术，根据十二指肠损伤的情况，进行必要的处理。十二指肠损伤早期处理可望得到良好的疗效，2 h以内手术者，病死率仅11% ;延误诊断及治疗者，病死率高达40%，应予高度注意[6-7]。

　　对于术中发现的十二指肠损伤患者，直接行十二指肠破口修补即可，同时破口周围需放置有效引流。对于损伤破口较大，可能出现术后肠瘘的患者，预防性胃造瘘及空肠造瘘具有重要意义。对于术后发现的十二指肠损伤患者，首先要进行彻底的探查以找到破口并予以修补，不强求一次性完全闭合破口，而是保证破口对合好，以利于其愈合，同时在破口附近给予充分引流。充分的胆胰分流、胃肠分流及十二指肠憩室化是此类患者的首选手术方式[8]，有效的胆胰分流可以避免胆汁与胰液接触，从而抑制胰酶启动，防止胰液腐蚀破口;十二指肠憩室化可以减少消化液的分泌，有助于破口愈合。本组病例3发现十二指肠损伤后，及时行“破口修补+胃窦部可吸收线结扎+胆管远段可吸收线结扎+破口附近双套管引流+胃造瘘、空肠造瘘”，术后2个月可吸收线自行溶解，患者治愈出院，预后良好。而另外2例患者由于未实行有效的控制性手术，最终因严重的腹腔感染、多脏器功能衰竭而死亡。术中行预防性胃造瘘及空肠造瘘不仅可以早期进行肠内营养，避免了因长期静脉营养造成的肝肾功能损害，还可以将胃十二指肠液及胆汁从空肠造瘘管内滴入，保持正常的生理功能;良好的营养支持也能够促进破口愈合。

　　胆道手术引起十二指肠损伤的术中诊断困难，处理棘手。临床医生术中应仔细操作，避免粗暴动作。对怀疑存在十二指肠损伤的患者应及时处理，术中彻底探查找到破口进行修补，同时予以彻底的胆胰分流及十二指肠憩室化是治疗成功的关键。

　　【参考文献】

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　　[2] 丁义涛，陈刚.胆道手术中损伤十二指肠的原因与对策[J].肝胆外科杂志，2004，12(3)：164-165.

　　[3] 刘瑞廷，刘昌，于良，等.医源性十二指肠后壁合并胆总管下段损伤的诊治(附2例报告)[J].中国医师进修杂志，2007,30(8):29-31.

　　[4] 赵玉元.医源性十二指肠损伤33例的诊治[J].兰州大学学报，2005，31(2):65-67.

　　[5] 汪新天，蒋超.医源性胆总管远段损伤诊治体会[J].中国医师进修杂志，2006，29(4):48-49.

　　[6] Ferrara J J，Curreri P W.Gastrointestinal trauma[A].Moylan J A.Trauma Surgery[M].Philadelphia:JBLippincott.1988:243-252.

　　[7] 黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:814-818.

　　[8] 张文智，陈永卫，刘哲.医源性胆总管下段损伤的预防和处理[J].世界急危重病学杂志，2006，3(4):1356-1357.