巨大腹壁切口疝19例治疗体会
发表时间：2011-12-09 浏览次数：464次
作者：程凯,杨振林 作者单位：滨州医学院附属医院 普外二科 (山东 滨州)
【关键词】 切口疝,疝,腹部,围手术期•疝修补术
近年来，随着高分子生物合成纤维网片在临床上广泛应用，对巨大腹壁切口疝治疗取得显著进展。将19例巨大腹壁切口疝患者治疗体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2003年3月—2008年8月收治巨大腹壁切口疝患者19例，男7例，女12例;年龄49～78岁，平均年龄64.9岁。所有患者均有腹部手术史，均为腹壁直切口，其中上腹正中切口2例，右上腹经腹直肌切口6例，右侧腹直肌切口8例，下腹正中切口3例。疝环长径10～22 cm，平均15.9 cm，根据疝分类标准均为巨大切口疝[1]。19例患者均行手术治疗。
1.2 术前准备
患者除进行入院常规检查外，术前行CT检查(患者侧卧位)，明确腹壁缺损的大小及是否与肠管之间存在粘连，并计算疝囊容积与腹腔容积之比，其中比值>20%患者3例，术前2周，将疝内容物还纳腹腔，用腹带逐步加压包扎，以扩大腹腔容量。5例合并糖尿病患者，监测空腹及三餐后血糖，严格控制好血糖。4例合并慢性肺部疾病患者，行X线检查、肺功能测定及血气分析，按以下标准评估肺通气功能[2]：1)肺功能。肺活量≥80%，残气量≤40%。2)血气分析。SaO2>93%，PaO2>85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO2 35～45 mm Hg;针对咳嗽、咳痰、喘息等临床症状给予对症、抗生素治疗，症状改善、感染控制后1周再行手术。合并前列腺增生患者3例，药物控制至无排尿困难，行手术治疗。术前1 h预防性应用抗生素。
1.3 手术方法
腹壁巨大切口疝的修补需要良好的肌肉松弛，本组19例均采用全身麻醉。切除原手术切口瘢痕，并适当切除部分疝囊皮肤，皮肤切口长度以达到腹壁缺损边缘为度。打开疝囊，发现其疝内容物为小肠或大网膜，与囊壁均有不同程度的粘连，松解粘连还纳疝内容物。游离疝环旁肌肉、腱膜等增厚或坚韧的“筋膜样”组织至少5 cm。根据术前CT评估腹壁缺损情况，术中重新评估腹壁缺损、腹腔感染等患者个体情况，结合术前谈话及患者家庭经济承受能力选择术式。本组15例采用肌后筋膜前修补法，其中伴腹腔感染3例，均选用Marlex网片(Bard 公司产品)，网片边缘大于腹壁缺损5 cm，将网片置入腹直肌下与腹直肌后鞘之间，置入前关闭腹腔;4例采用腹膜内修补法，选用Composix补片(Bard公司产品)，网片边缘亦大于腹壁缺损5 cm，裁剪网片四角呈钝形，将大网膜平铺于网片与腹腔内脏器之间，注意网片方向。二法均采用7号丝线间断缝合固定网片周边，注意使网片平铺展开与腹壁贴紧，网片表面及皮下均放置引流管，再缝合皮下组织和皮肤。
1.4 术后处理
针对患者术前个体病情，对并发症做相应处理，注意检测心、肺、胃肠功能及尿量情况，对疝囊容积与腹腔容积比值>20%者，检测膀胱内压，密切观察病情变化，如有异常及时对症处理。常规腹带加压包扎，应用抗生素3～7 d，并注意观察切口及体温变化。网片表面及皮下引流管均接负压，注意每天观察引流量，待引流量<10 mLd，以1～2 cmd的速度逐渐拔除。
2 结果
19例患者切口甲级愈合，全部顺利出院。术后3个月9例患者诉腹部过紧，腹壁偶有针刺样疼痛;1例患者感腹痛、腹胀，考虑肠粘连，保守治疗后缓解。全部患者随访18个月，无一例复发，手术效果满意。
3 讨论
巨大腹壁切口疝非手术治疗无效。传统的修补方法需切除疝囊，将巨大腹壁切口疝的疝环单纯缝合以闭合腹壁缺损，这样会产生较大的张力，缝合部位术后易撕裂，术后复发率高达30%～67%[3]。随着高分子生物合成纤维网片在临床上的广泛应用，对巨大腹壁疝的治疗取得显著进展。
目前，巨大腹壁切口疝修补方法主要有肌前置网片修补法、腹膜内置网片修补法和肌后腹膜前网片修补法。肌前置网片修补方法简单，但易出现术后并发症，导致手术失败[4];腹膜内置网片修补法优点为置网容易，不会形成血肿及浆液肿，感染率低，缺点为肠袢有粘连到网片上的可能，妨碍肠蠕动，发生网片移至肠腔内等较严重并发症，膨体聚四氟乙烯补片及复合材料补片的问世，使得腹膜内置网片修补获得了较好效果，并发症大大减少，但伴随腹腔感染的病例仍不宜采用此法;肌后腹膜前网片修补法将网片置于腹直肌和腹直肌后鞘或腹膜之间，前面紧贴腹肌(血运丰富的腹肌具有较好的抗感染能力，且易于长入网内起固定作用)，后面紧贴腹膜(腹膜具有较强的吸收渗液及抗感染能力)。目前被认为是修补巨大切口疝最理想的方法。本组19例患者中，4例采用腹膜内修补法，效果良好，但费用太高，限制了此法的应用。15例采用肌后腹膜前修补法，取得了良好的效果，此法适合大多数患者，并发症少且费用相对较低。
本组19例患者手术成功之处在于：1)充分的术前评估。人工合成生物材料的广泛应用，加之腹腔镜技术的普及，就单纯的外科技术层面而言，对切口疝的修补及腹壁重建并不存在太多的困难，但需要充分认识切口疝修补不是一个简单的腹壁缝合手术，充分的术前评估可以显著降低术后复发率，是手术成功的前提。就术前准备而言，主要从巨大切口疝伴发的全身性疾病评估及局部情况评估。尤其注意疝囊容积与腹腔容积比值>20%者。本组19例患者术前常规行CT检查，疝内容物还纳腹腔，用腹带逐步加压包扎，并改善患者全身情况，控制伴发慢性疾病，术前做好充分准备。2)手术方式个体化。术中对患者病情再次评估，根据患者具体病情，选择术式和合适的修补材料，巨大切口疝以肌后腹膜前修补法和腹膜内修补法为主。根据患者在缺损大小、腹壁张力、腹壁层次感、疝内容物及腹腔具体情况方面的差异，选择适合个体的手术方法。19例患者中，15例采用肌后筋膜前修补法，4例采用腹膜内修补法，均是通过术前评估、术中重新评估，结合患者家庭经济承受能力，选择修补材料及手术方式。3)手术操作。严格无菌操作，仔细耐心分离解剖缺损边缘，注意网片边缘应超过缺损>5 cm，可靠固定网片、周边张力尽量小，同时保证网片要完全平铺展开;在确保手术质量的前提下，加快手术速度。4)术后密切观察病情变化。针对术前评估情况，术后对合并慢性疾病各项指标继续检测。对疝囊容积与腹腔容积比值>20%的患者，可常规行膀胱内压监测，避免术后发生腹腔间隔室综合征。保持酸碱、电解质平衡，纠正低蛋白血症，营养支持。常规应用抗生素预防感染。每天观察引流情况，注意保持引流通畅和无菌。经常查看手术切口及皮下情况，注意体温变化，重视局部处理。术后腹带加压包扎，告知患者注意活动度。
本组19例患者，针对个体病情，均制定了相应的围手术期处理、手术方案，效果满意。可见，围手术期处理和外科手术并重，才能提高巨大腹壁切口疝的手术效果，从而降低术后复发率。
【参考文献】
[1] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)[J].中华普通外科杂志，2004，19(2)：125-126.
[2] 李基业.腹壁切口疝的外科治疗[J].外科理论与实践，2005，10(2)：117-120.
[3] 唐健雄.腹壁切口疝的手术修补方法的选择[J].中华外科杂志，2007，5(11)：1449-1450.
[4] 张玉斌，李振符，谷建斌.如何降低腹壁巨大切口疝补片治疗的复发率[J].中国现代医学杂志，2007，17(11)：1401-1402.
