外科急腹症合并糖尿病围手术期处理分析（附278例报告）
发表时间：2011-12-06 浏览次数：436次
作者：丁超,周国云,陈华,诸葛文嵩,胡维君 作者单位：321100 浙江省兰溪市中医院
【关键词】 外科急腹症,糖尿病围手术期
外科急腹症合并糖尿病在临床上并不少见，若诊治不当可导致病情恶化，影响术后恢复，甚至死亡。有报告该类患者急症手术的病死率明显高于非糖尿病患者。1995年1月至2005年8月本院外科收治急腹症伴糖尿病患者278例，均手术治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
278例患者中，男146例，女132例;年龄32～91岁，平均62.8岁。入院时血糖12.61～21.34mmol/L，尿糖>++，89例无糖尿病病史，其余患者糖尿病病史均超过2年。包括胆石症急性胆道感染89例，急性阑尾炎穿孔56例，腹部脏器外伤性破裂58例，急性胆源性胰腺炎54例，腹股沟疝嵌顿9例，门静脉高压症大出血5例，消化性溃疡穿孔4例，乙状结肠自发性破裂3例。
1.2 方法
入院后边降糖边急诊手术(入院后12h内手术)154例，入院时血糖均高于18mmol/L，手术时间为14～17.2mmol/L,其中5例手术后死亡，分别为重症胆道感染2例，多发性脏器损伤、胆源性重症胰腺炎、结肠穿孔各1例。死亡原因为心肌梗死、高渗性非酮症酸中毒。其余124例术前行理想的降糖治疗，使血糖控制在6.1～10mmol/L之内，术后血糖水平稳定，恢复良好，无1例死亡。
2 讨论
2.1 术前有效降糖与了解心肾功能
我国自然人群糖尿病的患病率在0.6%～1.0%，40岁以上达3%～4%，约1/3糖尿病手术患者是在术前初次被发现。在围手术期，最理想的是将血糖控制在6.1～10mmol/L，血糖4.5～14.5mmol/L是围手术期“可允许范围”，而3.0～20.0mmol/L是围手术期“最大允许范围”，低于或高于此值时均具有危险性。病程超过10年以上者，动脉硬化并发症的发生率为非糖尿病患者的11倍。这些患者的冠状动脉病变呈隐匿进行，虽然心电图正常，但在手术应急状态即可诱发心肌梗死及心力衰竭[1]。非糖尿病患者，手术所产生的神经内分泌反应，即可导致应激性高血糖和胰岛素阻抗，使血糖升高。而对糖尿病患者来说，手术刺激导致的血糖反应更为显著，甚至产生酮体或高渗性非酮症酸中毒(HNC)。所以对于急症患者无论有无糖尿病史，入院时都应查血糖、尿糖和心电图。术前停用口服降糖药及中效或长效胰岛素，改用正规胰岛素(RI), 据静滴控制血糖方案[2]，使血糖降至术前的“理想范围”或“允许范围”。本组124例非急诊手术术前血糖控制在6.1～10mmol/L,术中、术后血糖波动小。
2.2 术中术后监测血糖与简化手术
术中建立单独的静脉通路供持续滴注RI，并严密监测血糖，使之在(11±2.8)mmol/L范围内波动为宜。如术前未行有效降糖者，应每30min测血糖并据此调节RI用量。手术方式应适当简化而有效，术后引流应充分，不宜任意扩大手术范围或延长手术时间，术前应有周密的手术方案。本组急诊154例手术后5例死亡，分析导致死亡的诱因为术前未采取有效降糖、时间长(>3h)、出血量多、中毒性休克、心肌梗死、心力衰竭等。在非急诊手术组中，虽然术前血糖控制满意，但因手术时间超过3h，9例术后血糖明显波动，最高达20.8mmol/L。所以当手术时间超过3h也应每30min测血糖并给予相应的RI。术后监测血糖1次/2h，据测定值调节监测时间，术后酌情继续滴注RI-5%葡萄糖溶液，使血糖尽可能控制在6.1～10mmol/L之间。其持续时间取决于手术类型及所引起应激状态的长短，腹腔大手术约需持续3～4d。病情稳定，胃肠功能恢复，可改用皮下注射胰岛素或口服降糖药，静滴RI时应注意防止低血钾的发生。
2.3 防治术后并发症
外科患者术后出现HNC常为医源性原因所致，其病死率高达40%[3];检查血糖即可确诊。HNC治疗的重点是：(1)快速输入等渗或低渗(0.45%)盐水，8h总量可达5000ml或更多。(2)同时给予RI，10～25U/h，血糖下降后，尿量将逐渐减少至正常范围。但不宜采用一次给予大剂量RI的方法。(3)纠正酸中毒，应用5%碳酸氢钠溶液，既补充钠离子又纠正酸中毒，根据血清钾测定结果补充钾。(4)救治期间每小时测血糖、尿糖、电解质，每2～4h测血气分析、血浆渗透压。本组非急诊手术患者术后无1例HNC发生，而急诊手术中3例因术前降糖不满意而致HNC，术后24h内死亡。HNC是一种严重的并发症，应早期发现和有效处理。同时也要预防糖尿病酮症酸中毒及低血糖昏迷等的发生。另外，术后应早期恢复饮食，如超过3d的禁食应考虑给予静脉营养补充，每日葡萄糖保证在250～300g，蛋白质0.8～1.2g/kg，脂肪0.6～1.0 g/kg，总液体量应保持在2500～3000ml。术后加强心血管功能的监测。对外科手术的糖尿病患者控制感染和控制血糖应为同等重要。外科急腹症伴糖尿病处理棘手，且病情变化多端，术后并发症多，因此外科医生应加强对糖尿病知识的全面学习，另一方面应邀请内分泌科、麻醉科医师共同研究，加强合作，协同治疗。
【参考文献】
1 夏穗生. 疑难普外科学.湖北：湖北科学技术出版社，2001.125.
2 黄洁夫. 腹部外科学. 北京：人民卫生出版社，2001.227.
3 Hamblin PS, Topilss DJ, Chosich N, et al. Deaths associated with diabetic retoacidosis and hyperosmolar coma . Med J Aust, 1990， 152(3): 327.
