腹腔镜缝合修补消化性溃疡穿孔29例报告

　　作者：李强,邹盛海,程全胜,阿曼　　作者单位：新疆博乐农五师医院，新疆 博乐,833400

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜缝合修补消化性溃疡的临床应用价值。方法：回顾分析2002～2007年我院应用腹腔镜缝合修补消化性溃疡穿孔29例患者的临床资料。结果：29例患者中胃窦部前壁穿孔9例，胃体部小弯侧穿孔7例，十二指肠球部前壁穿孔11例，2例病检诊断为癌性溃疡穿孔中转开腹。穿孔直径≤5mm 22例，>5mm 7例。27例手术成功，无术后并发症发生。手术时间和住院时间短，均痊愈出院，随访6～42个月，无复发。结论：腹腔镜缝合修补消化性溃疡治疗消化性溃疡穿孔安全可靠，是一种较理想的手术方法，术后继续正规内科治疗，效果满意。

　　【关键词】 溃疡,消化性,溃疡,穿孔;溃疡穿孔修补术;腹腔镜术

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the clinical value of laparoscopic repair of peptic ulcer perforation.Methods:The clinical data of 29 cases with laparoscopic repairment of peptic ulcer perforation in our hospial from 2002 to 2007 were analyzed retrospectively.Results:Among the 29 cases,perforation of 9 cases located at anterior wall of gastric antrum,7 cases located at lesser curvature of gastric body.11 cases located at anterior wall of duodenal bulb and 2 cases were transferred to open operation when cancerous ulcer were diagnosed.In 22 cases the diameter were no more than 5mm,7 cases were more than 5mm.Laparoscopic repair was performed with irrigation and drainage of adbominal cavity.27 cases of operation were successful without complications.Operation time and hospital stay were shortened.During followup of 642 months,no recurrence occurred.Conclusions:Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation is a safe,reliable and ideal alternative with significant advantages.

　　【Key words】 Ulcer,peptic;Ulcer,perforation;Repair of peptic ulcer perforation;Laparoscopy

　　腹腔镜手术是当前微创外科发展的趋势。2002年5月至2007年9月，我院应用腹腔镜修补消化性溃疡穿孔29例，效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 29例中男23例，女6例;15～67岁，平均43岁，均以急性上腹疼痛就诊。有溃疡病史6例，消化道症状17例，病史1～15年;患者均未行规律的药物治疗;发病至住院时间2～14h，平均9h;空腹穿孔11例，餐后穿孔18例;胃窦部前壁穿孔9例，胃体部小弯侧穿孔7例，十二指肠球部前壁穿孔13例;2例病检诊断为癌性溃疡穿孔中转开腹;穿孔直径≤5mm 22例，>5mm 7例。患者均表现为腹部急性剧痛、腹肌紧张。腹部平片可见典型的膈下游离气体。25例术前体温升高为37.5℃～39℃，轻度休克4例，明显酸中毒3例。术前检查未发现腹腔镜手术禁忌证，经快速补液、抗休克、纠正酸中毒后，行腹腔镜探查穿孔修补术。

　　1.2 手术方法 术前置胃管，采用静脉全身麻醉，气管插管，3孔法操作，先于脐上或下缘切口建立气腹，气腹压为10～12mm Hg，经脐部10mm Trocar行腹腔镜探查，于左右锁骨中线与肋弓交汇点下2cm处分别置入2个5mm Trocar，吸尽腹腔内渗液和食物残渣，观察穿孔大小、瘢痕范围、水肿程度，剪取穿孔缘少许组织或附近肿大淋巴结，快速病理检查。判断为非癌性溃疡穿孔后，镜下用4号丝线距穿孔缘至少5mm由两侧向中心全层间断缝合，大网膜覆盖穿孔处，冲洗清理腹腔，穿孔附近放置引流管。病理检查为癌性穿孔者中转开腹。术后予以抗炎、抑酸、禁食、胃肠减压及静脉营养支持等治疗，出院后继续三联规范化治疗消化性溃疡(奥美拉唑40mg/d，阿莫西林2 000mg/d，甲硝唑800mg/d)。

　　2 结 果

　　手术时间20～55min，平均41min，修补缝合时间10～20min，术后常规胃肠减压、肠外营养支持。术后4d进食5例，5d进食24例。26例术后7d出院，均无再穿孔、腹腔脓肿、感染性休克等并发症发生。除2例癌性溃疡术后拒绝胃镜复查外，余27例均在术后6个月行电子胃镜检查，穿孔处表面平坦，无环堤及出血，周边均有不同程度的表浅溃疡，胃镜病检无恶性肿瘤细胞。幽门螺旋杆菌阳性17例，继续调整口服抗溃疡药物。随访6～42个月，仅5例有轻度的嗳气、返酸、腹胀等消化道症状。2例癌性溃疡穿孔者术后拒绝继续治疗，分别于11、14个月后死亡，余均无明显症状。

　　3 讨 论

　　手术治疗消化性溃疡穿孔的术式虽有多种，但尚无一致意见和标准，而仅治疗溃疡并发症本身，不行胃大部切除术已无争议[1]。腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术符合经典开腹手术的要求[2]。1990年Mouret等[3]首先报道腹腔镜胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术，国内学者[4，5]相继开展此项手术。

　　我们选择消化性溃疡前壁穿孔、无上腹部手术史患者。随着腹腔镜设备的更新和术者技术水平的不断提高，消化性溃疡穿孔修补的适用范围不断扩大，如胃后壁穿孔、腹部轻度粘连等病例也能施行腹腔镜修补术。对合并水电解质及酸碱平衡紊乱的患者，术前纠正，术中应用低压气腹(10～12mm Hg)，可避免术中CO2吸收加重，酸中毒。术中常规镜下用活检钳进行组织病理检查，明确病变性质，避免误诊、漏诊。对检出的癌性溃疡穿孔者，腹腔镜下明确病变部位、累及范围和淋巴结转移情况，必要时中转开腹行根治性手术，不应仅行腹腔镜单纯缝合术，根据拟行手术方式协助选择最准确、合理的剖腹手术切口。

　　腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术操作虽然简单，但开始施行此手术时往往打结较费力。我们用长8～10cm的缝线，穿针后用两线打一个结，缝合时进出针尽可能超越溃疡边界，至少距穿孔边缘0.5cm，由穿孔两侧向中心全层缝合，为避免穿孔处张力过高，利用缝针弧度于镜下用分离钳打一个外科结。为防止穿孔缝合处不严密，我们均常规用附近网膜覆盖修补穿孔，效果可靠。

　　术中探查腹腔，发现脓液应尽可能吸净，腹腔置管引流应列为常规。术后予以规范的内科抗溃疡治疗并用电子胃镜复查。95.0%的十二指肠溃疡与近80.0%胃溃疡患者检出幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)感染[2]，现已证实，幽门螺旋杆菌感染是溃疡复发的主要原因，强化药物治疗，大部分溃疡都可愈合[6]。术后胃镜检查可明确溃疡的修复情况，胃镜下活检可及时判断溃疡性质，检测幽门螺旋杆菌，定期检查胃粘膜病变和抗溃疡药物治疗的疗效。

　　腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术既符合微创外科的发展趋势，又符合消化性溃疡治疗的现状，具有操作简单，患者创伤小、腹壁损伤轻、脏器干扰少、腹腔冲洗方便彻底、术后康复快、住院时间短、并发症少等优点，安全实用，成本低廉，适用于基层医院开展，并能避免腹壁感染、切口裂开、禁食时间长等传统手术的并发症，还有利于探查整个腹腔，避免漏诊、误诊。加上术后配合规范的抗溃疡药物治疗，效果满意，深受医患双方欢迎，具有很好的临床应用价值。

　　【参考文献】

　　[1] 陈道达，王国斌，卢晓明.重视消化性溃疡病因和治疗的变化[J].中国普通外科杂志，2003，12(7)：481482.

　　[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：448449.

　　[3] Mouret P,Francois Y,Vignal J,et al.Lapraoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg,1990,77(9):1006.

　　[4] 沈炎明，仇明，郑成竹.腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡外科治疗中的应用[J].中国实用外科杂志，1998，18(1)：1718.

　　[5] 李波，胡三元，亓玉忠，等.腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的应用体会：附16例报告[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(4)：202203.

　　[6] 张延龄.胃十二指肠溃疡手术治疗的重新评估[J].国外医学•外科学分册，2001，28(2)：8688.