20例消化道术后近期内疝形成原因分析
发表时间：2011-11-15 浏览次数：509次
作者：郝宇 作者单位：宁夏回族自治区第三人民医院外科，银川
【摘要】为预防和减少消化道术后内疝的形成，分析了20例术后近期内疝形成的原因，其中18例与手术操作不当有关，2例与其他因素有关，17例开腹探查后确诊，3例术前确诊。结果20例均再次开腹松解修补治愈。提示消化道术后内疝形成主要是术中不当操作所致，提高对本病的认识，规范手术操作是减少内疝发生的关键。
【关键词】 内疝,消化道手术,梗阻
消化道术后肠梗阻是常见的并发症，引发肠梗阻的原因很多，而术后近期因内疝形成而发生梗阻并不少见，该病以机械性肠梗阻为主要临床特征，内疝所引起的急性肠梗阻可很快导致肠管绞窄坏死;而内疝形成必须行手术治疗，手术时机越早越好，以解除梗阻，消除疝环，妥善处理并发症。作者分析了20例我院1999—2006年消化道术后近期内疝形成病例，发现多与手术操作不当有关。为此对其病因、诊治与预防进行探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例，男13例，女7例，年龄19～71岁，平均57岁。手术原因：腹部外伤8例，胃肠肿瘤8例，胆道疾病2例，肠道炎性疾病2例，其中5例胃部手术，3例小肠手术，3例结肠手术，5例直肠手术，2例胆肠手术，2例阑尾手术;20例均在2周内出现肠梗阻症状。
1.2 临床表现
本组病例均有明显的腹痛、腹胀、恶心或呕吐及进行性加重等症状。查体均有腹部压痛，肠型与肠鸣音亢进，随病情进展出现腹膜刺激征，病人疼痛难以耐受，呈辗转不安状。腹部平片均示肠腔扩张和多个液平。
1.3 治疗
本组腹内疝形成肠梗阻的病人，积极做好术前准备，常规插胃管行胃肠减压，迅速纠正营养、水电解质及酸碱平衡紊乱与休克，均于出现症状后48h内进行手术。高度怀疑嵌顿疝症状明显者，则急诊手术，消除疝环、解除梗阻、切除坏死肠袢，尽可能地接近于生理解剖复位，防止腹腔其他脏器和切口污染。正确处理并发症，严防再复发。
1.4 结果
术中发现本组病人腹内疝形成的主要原因有：胃大部切除BillrothⅡ式术后输入袢过长、腹膜及肠系膜缝合不当形成间隙、引流管放置不当与周围组织形成空隙、病变组织切除后留下较大空间又伴有黏连带形成、膈肌损伤未发现、术中不注重解剖关系的恢复。20例经过相应手术治疗后均治愈。
2 讨论
2.1 内疝形成的原因
消化道内疝多见于腹腔内有先天性或后天性黏连带存在的病人。通常是由于腹腔内孔隙的存在，形成了内环的基础-疝环，肠管就有可能通过疝环而形成腹内疝[3]。先天性腹腔内孔隙所致的腹内疝较少见，所以确诊极为困难，均在术后才明确诊断。任何腹部手术后均可导致不同程度腹腔脏器之间或脏器与腹壁间的黏连而形成间隙，增加了腹内疝的发生率。本组病例均发生于手术后，具体原因是：
2.1.1 胃大部切除BillrothⅡ式术后形成腹内疝5例
文献报道，无论是结肠前或结肠后BillrothⅡ式，吻合口后空隙的存在均有可能成为腹内疝性肠梗阻的潜在危险因素。目前临床上多数学者认为，只要吻合口无张力、横结肠不受压迫，输入袢应尽可能短为佳，结肠前以8～12cm，结肠后以4～8cm为宜[1]。
2.1.2 直肠癌根治术后腹内疝5例
本术式后腹腔内可形成两个空隙，一是腹壁造口的结肠与腹壁之间的空隙，若缝闭不良则可造成内疝。二是盆底腹膜缝合不当或术后腹胀所致盆底腹膜裂开形成间隙，肠管进入即可造成腹内疝。发生原因与盆底腹膜缝合不严密、术中麻醉效果不良和术后严重腹胀有关。
2.1.3 胆总管探查T管引流术后腹内疝2例，T管与腹壁、肝脏、胆总管之间形成的孔隙，肠管可经此孔隙形成腹内疝。
2.1.4 各种腹部手术所致的黏连带与肠管或腹壁黏连形成孔隙引起的腹内疝，肠管进入孔隙后可造成腹内疝性肠梗阻。本组2例为脾切除术后，1例为胆肠内引流术后，1例为原肛门再造术后，2例为阑尾切除术后均属此型腹内疝性肠梗阻。
2.1.5 膈疝
因膈肌损伤形成，本组1例膈肌刀刺伤，术前术中均未发现膈肌伤口，术后裂口形成腹腔内脏器向胸腔突出而形成。
2.1.6 肠系膜裂孔疝
腹部手术时在横结肠系膜或胃结肠韧带遗留裂孔，如逆蠕动吻合后输入襻可进入空肠与横结肠之间的孔隙、胃肠拌错吻合[2]、肠系膜缝合不当均可造成此疝的发生。本组有4例与以上原因有关形成腹内疝。
2.2 内疝的早期诊断
术后2周内发生梗阻排除吻合口问题，首先考虑内疝形成，通过检查、回想手术步骤、肠道造影、腔镜技术、及时探查尽快解决问题，几乎全部病例都在剖腹探查时才明确诊断。
2.3 术中术后应注意的问题
腹内疝性肠梗阻的发生原因，以医源性的外科手术所致最多见，因此在进行腹部手术时，必须采取一系列有针对性和有效的避免术后腹内疝发生的方式方法，尽量减少不必要的创伤。因为系膜缝合不当，输入袢过长，侧腹膜裂孔未处理，胃肠吻合错位，先天性薄弱，肠排列不良，未合理恢复解剖结构，对缺损的处理不完全，针距的选择、切除过多组织后的预防措施不力，吻合悬吊的处理不符合生理要求、产生张力[3]，创面、脏器长时间暴露都会导致腹内疝的形成，所以避免错误、减少不当、严禁简化步骤、化解条件限制、防止失误是我们在胃肠手术围手术期全力提倡的，而完善腹部术前的准备和术后有效的各种处理，保证胃肠减压通畅，胃肠术后短时间内严禁暴饮暴食和负重，避免长时间卧床，及早下地活动，以上措施也可有效地减少腹内疝的形成。
【参考文献】
[1]曲学忠，李衍杭，冯基业，等.腹内疝所致肠梗阻56例分析[J].中华医学研究杂志，2005，4(5)：13.
[2]余发全，汪胜来.腹内疝37例临床分析[J].临床军医杂志，2006，34(1)：602.
[3]曾辉，谢勇.腹内疝的诊断和治疗[J].中国普通外科杂志，2005，14(3)：214.
