腹腔镜手术治疗胃、结直肠癌的新进展

　　作者：孙红成,裘正军　　作者单位：上海市第一人民医院，上海

　　【摘要】腹腔镜外科是近年现代微创外科学发展迅速的新学科。自20世纪90年代初，Kitano[1]和Jacobs[2]分别对胃癌和结直肠癌施行腹腔镜手术，随着腹腔镜器械的不断完善和腹腔镜外科医师技术水平的逐步提高，腹腔镜手术治疗恶性消化道肿瘤取得了很大的进展。现将腹腔镜手术治疗胃癌、结直肠癌领域的新进展作一综述。

　　【关键词】 腹腔镜术,胃肿瘤,结直肠肿瘤;综述文献

　　1 腹腔镜手术治疗胃癌

　　1.1 腹腔镜治疗早期胃癌的现状 胃癌是人类最常见的消化道恶性肿瘤之一，可分为早期和进展期胃癌，进展期胃癌占多数。随着诊断水平的提高和胃镜检查的广泛应用，早期胃癌检出率不断提高。日本50%以上的胃癌为早期胃癌，我国早期胃癌的比例也呈逐年上升的趋势，接近10%，包括淋巴结广泛清扫的传统胃癌根治术可使早期胃癌的10年生存率接近90%。因此，既保持手术的根治性又使患者的创伤最小成为当前外科医师研究的热点。早期胃癌的腹腔镜治疗开始于1992年[1]，目前主要用于早期胃癌的根治性手术。由于腹腔镜手术围手术期患者疼痛轻、炎症反应小、肠道恢复快、住院时间短、生活质量高等优点，且在技术上能保持根治性，十几年来已被广泛应用。腹腔镜辅助下远端胃切除术(laparoscopyassisted distal gastrectomy,LADG)是目前开展最多的早期胃癌的腹腔镜手术方式。

　　1.2 早期胃癌的手术范围及LADG的适应证 2001年3月日本胃癌协会(Japanese Gastric Cancer Association,JGCA)推荐了胃癌的治疗原则，提出治疗方案应基于胃癌浸润深度和淋巴结转移状态。对怀疑没有淋巴结转移的早期胃癌可以通过内镜或外科手术治疗。内镜下粘膜切除术(EMR)适于高分化、局限于粘膜内、没有溃疡并且小于2cm的胃癌。远端胃切除术(D1+No.7)适用于粘膜内癌(除适合EMR的粘膜内癌)和分化好、小于1.5cm的粘膜下癌。当疑有小于2cm的早期胃癌及有淋巴结转移，须行远端胃切除术(D1+No.7，8a,9);大于2cm者行远端胃切除术(D2)。LADG主要用于治疗有局部淋巴结转移危险的早期胃癌，JGCA提出的适应证为：(1)术前诊断无淋巴结转移的粘膜内癌;(2)术前诊断无淋巴结转移的粘膜下癌[3]。由于术前确定有无淋巴结转移有一定困难，Shiraishi等[4]提出用肿瘤大小、浸润深度、有无溃疡及组织学类型来判断早期胃癌是否可行LADG手术，具体意见是：(1)粘膜内癌：隆起型直径大于25mm或凹陷型直径大于15mm;(2)有溃疡的粘膜内癌;(3)EMR术后残胃癌;(4)有小部分粘膜下浸润的胃癌。高龄不应是LADG的禁忌证，LADG是治疗老年患者早期胃癌的安全有效方法[5]。Yasuda等[6]报道肥胖患者的手术时间较长，但并发症发生率和住院时间不增加，因此认为，LADG可能成为早期胃癌肥胖患者的治疗选择;但是，Noshiro等[7]报道，肥胖患者的手术技术难度大、手术时间长、肠道恢复慢，肥胖是完成LADG的不利因素，因此在决定行LADG前必须反复考虑。

　　1.3 腹腔镜早期胃癌手术的术式 LADG是应用最早和最多的早期胃癌腹腔镜手术方式。根据清扫淋巴结的方法不同，分为全腹腔镜下淋巴结清扫、通过小切口淋巴结清扫以及手助腹腔镜手术(handassisted laparoscopic surgery,HALS)等;根据消化道重建方式的不同，可分为腹腔镜下BillrothⅠ、BillrothⅡ、RouxenY(包括带空肠袋的RY)或不切断RouxenY吻合术等;根据淋巴结清扫范围不同可分为D1、D1+α、D1+β、D2、D2+等;根据是否保留迷走神经可分为不保留和保留迷走神经腹腔支的LADG[8]。随着腹腔镜早期胃癌手术的广泛应用，其他术式得以应用，如腹腔镜下胃楔形切除术(laparoscopic wedge resection,LWR)、EMR等。此外，还有腹腔镜辅助下全胃切除术[9]、腹腔镜辅助下保留迷走神经的节段性胃切除术[10]等。

　　1.4 LADG的学习曲线 Kim等[11]将连续90例行LADG的早期胃癌患者按手术时间分为9组(每组10例)，统计9组患者的平均手术时间，发现前10例LADGs后，手术时间达到第一个平台(230～240min)，最后30例LADGs时，手术时间达到第二个平台(<200min)，前50例LADGs后，手术时间明显缩短。因此，基于对手术时间的分析，积累50例LADGs的手术经验后，术者可达到适宜的熟练程度。

　　1.5 腹腔镜早期胃癌手术的疗效 由于约10%的早期胃癌有淋巴结转移，而且术前早期胃癌的诊断准确率尚不理想，超声胃镜的诊断准确率仅约80%，因此，超声胃镜周淋巴结清扫(包括D1+α，D1+β，D2)的LADG在日本和韩国已被广泛接受并成为早期胃癌的标准术式。至2006年，已有4个随机对照研究和12个回顾性研究，共1 611例LADG。Hosono等[12]总结了上述LADG的短期疗效，并与传统开腹远端胃切除术(open distal gastrectomy,ODG)对比进行Meta分析，得出早期胃癌LADG具有比CODG并发症发生率低、疼痛轻、肠功能恢复快及住院时间短等优点的结论。虽然近年LADG治疗早期胃癌有了很大的发展，但还有争议，主要是缺少大样本前瞻性随机对照研究(RCTs)长期疗效的临床资料。到目前为止，仅有5个小样本的临床随机对照研究。其中，Huscher等[13]随机将59例患者分组，开腹手术29例，腹腔镜手术30例，并对患者进行了长期随访，平均随访时间为(49.7±5.2)个月，结果显示，根治性腹腔镜次全胃切除术的近期和远期疗效与开腹手术相仿，但有患者失血少、进食早和住院时间短等优点。Lee等[14]的RCT共47例(开腹手术23例，腹腔镜手术24例)，平均随访14个月，两组均无复发病例。Hayashi等[15]的RCT有28例(两组各14例)，分别对开腹和腹腔镜手术组随访39和45个月，两组均无复发病例。但是，生存率的区别缺乏统计学意义可能是样本量小所致。腹腔镜早期胃癌手术的远期疗效，有待设计良好的大样本RCT的长期随访结果来证实。

　　1.6 腹腔镜进展期胃癌的治疗进展 腹腔镜手术治疗进展期胃癌(AGC)的意义目前仍有争议，主要是因为腹腔镜下淋巴结清扫的范围受到限制。胃癌的D2根治术清扫的淋巴结范围包括D1+β+11p+12a+14v，而腹腔镜下11p+12a+14v 三组淋巴结的切除难度较大，因此，腹腔镜手术的根治性受到质疑。Han等[16]首次报道了早期胃癌腹腔镜辅助下D2次全胃切除术，早期胃癌20例患者中4例术后确诊为进展期胃癌，清扫的淋巴结数平均为32枚，最少为15枚，认为清扫的充分程度即使是进展期胃癌也足够了。由于内镜超声的诊断准确率尚欠满意，难以保证入选行腹腔镜治疗的都是早期胃癌患者，作者认为只要淋巴结清扫的程度和开腹手术相同，腹腔镜治疗胃癌的适应证可以像结肠癌手术那样适当放宽。Ziqiang等[17]比较了进展期胃癌腹腔镜手术(D2/D2+)和同期开腹手术，认为腹腔镜辅助下胃癌D2根治术是安全可行的，而且肿瘤清除程度与开腹手术相似，并具有术后康复快的优点。近来，Aguirre[18]和Azagra[19]等分别对胃癌患者(绝大多数为进展期胃癌)行各种程度淋巴清扫的腹腔镜手术(包括根治性和姑息性手术)，长期随访结果表明进展期胃癌的腹腔镜手术治疗和开腹手术的长期疗效相当。

　　2 腹腔镜结直肠癌的手术治疗

　　2.1 腹腔镜结直肠癌切除术的现状 目前西方国家结直肠癌是第二位癌症相关死亡的病因，彻底手术切除是最有效的治疗手段，5年总生存率低于50%。腹腔镜结直肠癌的手术治疗始于1991年[2]，此后腹腔镜手术逐渐用于结直肠癌手术。起初此手术发展缓慢，主要原因有腹腔镜下结直肠癌切除术缺乏多中心的前瞻性临床随机对照研究和长期随访资料，未知长期生存率和复发率，气腹能否导致穿刺孔种植以及较高的并发症率和住院费用等。随着腹腔镜手术器械的完善和腹腔镜医师手术水平的提高，结直肠癌腹腔镜手术的时间明显缩短，并发症发生率明显降低，甚至低于传统开腹手术[20]，手术指征逐渐放宽，此手术已逐步被多数外科医师接受。

　　2.2 腹腔镜结直癌治疗的适应证 腹腔镜结直肠癌切除术的手术适应证与开腹手术几乎无差别。Rickard等[21]认为，在腹腔镜手术开展的初步阶段应选择无腹部手术史、不肥胖的患者，随着经验的积累和技术的成熟，患者的入选标准可逐步放宽。

　　2.3 腹腔镜结直肠癌手术的术式 结直肠癌切除的腹腔镜微创技术可分为3种术式：(1)腹腔镜下结直肠癌切除术，即全腹腔镜下游离、切断肠管和系膜，在腹腔内或腹腔外吻合肠道，通过行肠道吻合的小切口取出切除标本;(2)腹腔镜辅助下结直肠癌切除术，即全腹腔镜下充分游离肠管和系膜，然后通过小切口拖出肠管，在腹腔外切断肠管并吻合;(3)手助腹腔镜结直肠癌切除术，是将腹腔镜技术和开腹手术相结合，即建立手助通道协助牵引、游离和切断肠管，在腹腔镜下或腹腔外行肠管吻合术。

　　2.4 腹腔镜结直肠切除术的学习曲线 腹腔镜结直肠癌手术的技术要求较开腹手术高，但同样需要积累一定数量的手术经验后，才能达到一定的熟练程度。Wishner等[22]为定义腹腔镜辅助下结直肠切除术的学习曲线，将150例连续患者按手术时间分为6组(每组25例)，比较组间的平均手术时间、并发症发生率、中转开腹率和住院时间等的变化，发现前35～50例手术平均时间为156～250min，其余病例的平均手术时间明显缩短至140min左右，其他指标没有显著的统计学差异。因此，认为腹腔镜结直肠切除术的学习曲线要比许多外科医师报道[23]的长，即要求积累35～50例的经验后手术时间才能降低到基线。Bennett等[24]前瞻性分析了由114位外科医师完成的1 194例腹腔镜辅助下结肠切除术，得出完成40例以上此手术的外科医师做的腹腔镜手术围手术期并发症率较低。

　　2.5 腹腔镜结直肠癌治疗的疗效 2005年Tjandra等[25]系统的综述了十几年来4 013例腹腔镜和开腹手术的短期疗效，腹腔镜手术的并发症率、吻合口漏、再手术率和肿瘤根治性(切缘和淋巴结清扫数)与开腹手术没有区别，围手术期死亡率、切口并发症率、出血量、术后疼痛、肠功能恢复和住院时间均优于开腹手术。为评价腹腔镜手术疗效，早在20世纪90年代初就开始几个随机对照研究来比较腹腔镜结直肠癌手术和开腹手术的短期和长期疗效。2004年美国一项大样本多中心随机对照研究(Clinical Outcomes of Surgical Therapy,COST)，对863例患者(腹腔镜组435例，开腹组428例)进行平均53个月的长期随访，复发率和生存率无明显差别[26]。目前，腹腔镜结直肠癌手术与传统开放手术的非随机对照研究报道已有很多，但随机对照研究的报道较少，标准RCTs仅6个[27]，病例数超过600例的只有1个[26]，多为中下水平的RCTs。此外，3个正在进行的病例数超过600例的高质量RCTs尚未报道研究结果。已有的大多数研究表明，腹腔镜结直肠癌手术时间虽较传统开腹手术长，但术后患者疼痛轻、胃肠道功能恢复快、住院时间短、炎症反应轻，且生存率、复发率及穿刺孔种植转移率与传统开腹手术无显著差异，甚至有5年生存率显著优于开腹组的报道[28]。腹腔镜结直肠癌切除术是可行的、安全的。技术上，我们相信腹腔镜手术不亚于传统开腹手术，但肿瘤复发转移率和长期生存率的区别只有在当前进行的大样本随机对照研究的结果出来后，才能见分晓。

　　【参考文献】

　　[1] Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopyassisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146148.

　　[2] Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144150.

　　[3] Nakajima T.Gastric cancer treatment guidelines in Japan[J].Gastric Cancer,2002,5:15.

　　[4] Shiraishi N，Adachi Y,Kitanc S,et al.Indication for and outcome of laparoscopyassisted Billroth I gastrectomy[J].Br J Surg,1999,86(4):541544.

　　[5] Mochiki E,Ohno T,Kamiyama Y,et al.Laparoscopyassisted gastrectomy for early gastric cancer in young and elderly patients[J].World J Surg,2005,29(12):15851991.

　　[6] Yasuda K,Inomata M,Shiraishi N,et al.Laparoscopyassisted distal gastrectomy for early gastric cancer in obese and nonobese patients[J].Surg Endosc,2004,18(8):12531256.

　　[7] Noshiro H,Shimizu S,Nagai E,et al.Laparoscopyassisted distal gastrectomy for early gastric cancer:is it beneficial for patients of heavier weight?[J].Ann Surg,2003,238(5):680685.

　　[8] Sakuramoto S,Kikuchi S,Kuroyama S,et al.Laparoscopyassisted distal gastrectomy for early gastric cancer:experience with 111 consecutive patients[J].Surg Endosc,2006,20(1):5560.

　　[9] Shinsuke U,Tatsuya Y,Koji Ito,et al.Laparoscopyassisted total gastrectomy for early gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2005,15(6):309314.

　　[10] Yoshihide O,Toshiharu F,Yuko K,et al.New method of laparoscopyassisted function preserving surgery for early gastric cancer:vagussparing segmental gastrectomy under sentinel node navigation[J].J Am Coll Surg,2004,198(6):10261031.

　　[11] Kim MC,Jung CJ,Kim HH,et al.Learning curve of laparoscopyassisted distal gastrectomy with systemic lymphadenectomy for early gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2005,11(47):75087511.

　　[12] Hosono S,Arimoto Y,Ohtani H,et al.Metaanalysis of shortterm outcomes after laparoscopyassisted distal gastrectomy[J].World J Gastroenterol,2006,12(47):76767683.

　　[13] Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:fiveyear results of a randomized prospective trial[J].Ann Surg,2005,19(1):168173.

　　[14] Lee JH,Han HS,Lee JH.A prospective randomized study comparing open vs laparoscopyassisted distal gastrectomy in early gastric cancer:early results[J].Surg Endosc,2005,19(2):168173.

　　[15] Hayashi H,Ochiai T,Shimada H,et al.Prospective randomized study of open vs laparoscopyassisted distal gastrectomy with extraperigastric lymph node dissection for early gastric cancer[J].Surg Endosc,2005,19(8):11721176.

　　[16] Han HS,Kim YW,Yi NJ,et al.Laparoscopyassisted D2 subtotal gastrectomy in early gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003,13(6):361365.

　　[17] Ziqiang W,Feng Q,Zhimin C,et al.Comparison of laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer management[J].Surg Endosc,2006,20(11):17381743.

　　[18] Ibáňez Aguirre FJ,Azagra JS,Erro Azcárate ML,et al.Laparoscopic gastrectomy for gastric adenocarcinoma.Longterm results[J].Rev Esp Enferm Dig,2006,98(7):491500.

　　[19] Azagra JS,IbaňezAguirre JF,Goergen M,et al.Longterm results of laparoscopic extended surgery in advanced gastric cancer:a series of 101 patients[J].Hepatogastroenterology,2006,53(68):304308.

　　[20] Lacy AM,GarciaValdecasas JC,Pique JM,et al.Shortterm outcome analysis of a randomized study comparing laparoscopic vs open colectomy for colon cancer[J].Surg Endosc,1995,9(10):11011105.

　　[21] Rickard MJ,Bokey EL.Laparoscopy for colon cancer[J].Surg Oncol Clin N Am,2001,10(3):579597.

　　[22] Wishner JD,Baker JW,Hoffman GC,et al.Laparoscopicassisted colectomy.The learning curve[J].Surg Endosc,1995,9(11):11791183.

　　[23] Simons AJ,Anthone GJ,Ortega AE,et al.Laparoscopicassisted colectomy learning curve[J].Dis Colon Rectum,1995,38(6):600603.

　　[24] Bennett CL,Stryker SJ,Ferreira MR,et al.The learning curve for laparoscopic colorectal surgery.Preliminary results from a prospective analysis of 1 194 laparoscopicassisted colectomies[J].Arch Surg,1997,132(1):4144.

　　[25] Tjandra JJ,Chan MKY.Systematic review on the shortterm outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer[J].Colorectal Dis,2006,8(5):375378.

　　[26] The clinical outcomes of surgical therapy study group.A comparision of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer[J].N Engl J Med,2004,350(20):20502059.

　　[27] Kahnamoui K,Cadeddu M,Farrokhyar F,et al.Laparoscopic surgery for colon cancer:a systematic review[J].Can J Surg,2007,50(1):4857.

　　[28] Lacy AM,GarciaValdecasas JC,Delgado S,et al.Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer:a randomised trial[J].Lancet,2002,359(9325):22242229.