62例老年人绞窄性肠梗阻的治疗体会
发表时间：2011-11-17 浏览次数：477次
作者：吕小丽 作者单位：银川市第一人民医院普外科，银川
【关键词】 老年人 绞窄性肠梗阻 治疗
摘要：为探讨65岁以上绞窄性肠梗阻病人的临床特点，提高其治疗水平，回顾性分析2003年1月～2005年7月不同原因引起肠梗阻并存不同疾病经手术治疗资料。结果，围手术期病死率5%(3/62)，切口裂开3%(2/62)，切口感染率8%(5/62)，手术治愈率95%(59/62)。重视老年绞窄性肠梗阻的特点，做好围手术期处理，选择良好麻醉，手术简单、快捷、有效是提高治愈率的关键。
随着社会高龄人群的增加，老年绞窄性肠梗阻发病率呈逐年上升趋势，现对我院2003年1月～2005年7月间收治62例65岁以上该类患者诊治体会报告如下。
1 对象和方法
1.1 一般资料 本组62例绞窄性肠梗阻患者中，男39例，女23例，年龄65～92岁，平均74.1岁。肠梗阻原因：乙状结肠扭转肠坏死3例，小肠系膜血栓形成2例，结直肠癌8例,内疝5例，腹外疝10例，其余34例系各种术后黏连、系带悬吊肠扭转嵌顿造成。其临床症状轻，体征重，肠鸣音均消失。个别病人被并存病掩盖腹部疾病，经体查、立位腹平片等确诊。均急诊手术。
1.2 45例病人合并其他疾病，占73%，有29例并存两种以上并存病。其中高血压22例(35%)，高脂血症13例(20%)，糖尿病19例(30%)，冠心病，陈旧性心梗12例(21%)，呼吸系统疾病14例(22%)，肾功能异常8例(12%)，贫血6例(9%)，低蛋白血症18例(29%)。
1.3 麻醉及手术方法 实施全麻加硬膜外麻醉41例，单纯硬膜外麻醉21例;肠系膜血栓1例行2次手术(坏死性肠管切除吻合术加抗凝治疗)。有6例结肠瘘行肿瘤一期切除hartman造口，2例低位直肠癌行近端造口，待二期根治。对乙状结肠已坏死均行切除，近端单口造瘘。小肠排除坏死行黏连松解术或排列术。二次手术以上者小肠梗阻坏死行肠切除，端端吻合术;无肠坏死腹外疝，一期行修补加强术。
2 结果
2.1 59例经手术后康复出院，占95%，切口裂开2例占3%，切口感染5例占8%，1例因造瘘口边缘缺血坏死，二次手术，无1例发生肠瘘。死亡3例(5%)，其中乙状结肠扭转1例，小肠绞窄坏死休克1例，肠系膜血栓形成1例，均因并存肺部感染、心脏衰竭等造成多器官功能衰竭后死亡。
3 讨论
3.1 老年性绞窄性肠梗阻有以下特点：①起病隐匿，病因复杂，如手术黏连、恶性肿瘤、血管心脏疾病引起血栓形成，乙状结肠扭转迅速转为闭攀性梗阻。②并存疾病多，症状体征不典型，痛阈值升高，反映迟钝，误诊漏诊率高。③病情发展快，易恶化。④病人对麻醉，手术的耐受性差，风险大。
3.2 围手术期并存病的处理
心血管疾病是本组最常见的并存病,高血压的危险度不仅取决于血压的高低，更取决于是否并存高血压以外的危险因子(男>55岁，女>65岁，吸烟、总胆固醇>6.5mmol/L、糖尿病、高血压病史)，心、脑、肾靶器官的损害，因此治疗高血压的同时更重要的是要保护脏器，防止心、脑、肾进一步损害。常用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。应用麻醉药和降压药调控血压维持在140/90mmHg左右为宜[1]，术中，术后应监测血压、心电图、中心静脉压、脉搏、血氧饱和度，并且预防血压骤降及低血压。
3.3 术前要详细了解病史并作各种检查，对心脏病病情做出判断，对麻醉和手术风险做出估计，稳定型心绞痛病人的手术风险一般不大，无症状型心肌缺血病人因手术期发生心血管事件的危险性增加，遇到病情复杂应请心血管医师，麻醉医师共同商定治疗方案，术中，术后仍应防止心肌缺血，警惕急性心肌梗死的发生。
3.4 本组有19例病人并存糖尿病，5例隐性糖尿病，术前血糖正常，术后2h血糖升高至9.6～12.2mmol/L。因此，对无症状老年患者常规检查空腹及餐后2h血糖，要求血糖值术前维持在5.6～11.1mmol/L，术中7.0～12.9mmol/L，术后4.6～6.9mmol/L[2]，避免低血糖对病人造成更大的危害，术前30min用广谱抗生素及抗厌氧菌药预防感染。
3.5 手术后的肺部并发症是导致围手术期病人死亡的重要原因。本组有3例死于呼吸道感染性休克造成的多器官功能衰竭。接受腹部手术的病人肺部并发症远较心脏异常更为普遍，其患病率平均为30%[3]，本组占22%。要加强围术期护理，手术前后禁烟，行深吸气训练，正确咳嗽，拍背，麻醉拔管前吸痰，气道雾化，早日下地活动，抗感染适当液体补充，以减低手术后肺部并发感染发生率。
对伴有肾功能不全的老年病人，注意观察围术期尿量、尿素氮及肌酐值，注意保护肾脏灌注，利尿时注意电解质平衡，禁用肾功能损害药物。避免再灌注损伤。
对肝脏功能衰退者，低蛋白血症及腹水病人注意补充蛋白质、凝血因子，可使用维生素，保肝药物，提高病人免疫力和抵抗力。
3.6 手术时机和方式及麻醉选择
对老年肠梗阻病人如发生腹痛急骤，且为持续性疼痛或阵发性绞窄痛,间歇期仍有持续性疼痛，出现剧烈频繁呕吐，有时伴腰背疼痛，病情发展迅速，出现休克，抗休克治疗效果差,明显腹膜炎体征，可伴有发热，脉率加快，白细胞计数增高;腹部不对称,有局部骤起的肿块并伴有明显触痛，呕吐物、胃肠减压液体及肛门排泄物呈血性，腹腔穿刺液为血性，X线腹部平片呈孤立的肠袢扩张，经积极的保守治疗后症状无缓解[4]应立即手术探查。因年龄较大，麻醉最好选择全麻加硬膜外麻醉，这样既能保证供氧，又可达到麻醉连续性好、腹肌松弛、血压波动小，用药少的最佳疗效。手术宜简单，快捷，有效，减少大面积内脏翻动及重复动作。术中、术后注意各种脏器功能的监测，避免选用肝肾损害药物，使用有效抗生素，注意营养支持，蛋白质补充，降低老年性绞窄性肠梗阻的病死率。
【参考文献】
[1]张秉约.并存心血管疾病病人的围手术期处理[J].中国实用外科学杂志，2000，4(20)：197.
[2]陈雨强，张延龄.外科病人合并糖尿病的认识和处理[J].中国实用外科杂志,1999，3(19)：176.
[3]杜斌.合并呼吸系统疾病病人围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2004，3(24):36.
[4]郑树森.外科学[M].北京:高等教育出版社，2004.435.
