应用腹腔镜诊治47例腹内脏器穿孔或损伤的体会

　　作者：李智勇,连其平,李仲宏,李嘉兴　　作者单位：1.广西钦州市第一人民医院胃肠外科，广西钦州 535000;2.广东省江门市人民医院胃肠外科，广东江门 529000

　　【摘要】目的 探讨腹腔镜技术在腹内脏器穿孔或损伤中的诊治价值。方法 回顾性分析我院自2005年10月到2008年10月入院的，应用腹腔镜进行诊治的47例腹内脏器穿孔或损伤病例的临床资料。结果 诊断方面：47例在腹腔镜下得以确诊,确诊率100%，更正术前诊断14例，更正诊断率30%。治疗方面：36例消化道和子宫穿孔在镜下成功进行镜下直接修补术;5例溃疡穿孔在腹腔镜下作胃大切术;2例乙状结肠穿孔作暂时结肠造瘘术，三周后作结肠远近端吻合术;4例严重的腹内脏器复合伤或伴肝脾严重破裂大出血的中转开腹手术，中转开腹率为8.5%(4/47)。结论 应用腹腔镜对腹内脏器穿孔和损伤的诊断具有确诊率高,尤其是对一些较难明确诊断的病例有较大的帮助。对溃疡穿孔、单纯性小肠穿孔和子宫穿孔的镜下治疗效果良好，但对复合性脏器损伤和出血量大的腹部外伤在处理上颇为棘手，多须中转开腹处理。

　　【关键词】 腹腔镜,腹内脏器穿孔,腹内脏器损伤

　　随着腹腔镜器械和诊疗技术的不断改善和提高，腹腔镜的诊疗范围不断扩大，目前的手术种类已达70余种[1]。在腹内脏器穿孔或损伤的诊治方面，由于腹腔镜技术能在仅付出微小创伤的条件下，既能确诊又能同时进行治疗，故其已获得了人们的认可。本文对2005年10月到2008年10月在我院住院的腹内脏器穿孔或损伤47例作一临床分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组47例，其中男性30例，女性17例;年龄17～78岁，平均42.5岁。疾病种类为：腹膜炎27例，术前无创检查后诊断为上消化道穿孔的为19例，未明确诊断的8例;闭合性腹外伤13例，术前无创检查后未能确诊的5例;开放性腹外伤7例，术前无创检查后未能确诊的1例。所有病例均有明确的手术指征。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 麻醉和腹腔镜等器械置入 全部病例均取平卧位，全麻。于脐下缘作一1cm的切口，制造气腹，压力为12～15cmH2O，置入10mm的Trocar，置入30°腹腔镜。视腹内脏器受伤的部位及需要，选择左右肋缘下约5cm与腋前线交界处或其他部位作5mm的切口，置入5mm的Trocar，置入操作器械。

　　1.2.2 探查及诊断 吸净出血或其他腹腔渗出物，探查全腹。一般的探查顺序是右横膈、右半肝、胆囊、十二指肠、胃、左横膈、左半肝、脾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、小肠、膀胱。但若发现明确的出血灶或穿孔处。即应直接给予处理，不必机械地按上述次序进行探查，处理后再进行其他部位的探查，以防遗漏。通过探查，即可明确诊断。

　　1.2.3 处理 所有消化道穿孔和子宫穿孔的均采用镜下直接缝合修补。对I、II级肝脏损伤者直接作镜下修补止血。修补后用生理盐水冲洗腹腔直到冲洗液澄清。放置腹腔引流，术后视引流情况和腹部情况，于术后48～72h拔除。中转开腹的共有4例(1例为严重脾脏损伤，1例为严重肝脏损伤，1例为多发小肠及结肠穿孔，1例为多发小肠伴肠系膜血管破裂大出血)。

　　1.3 结果

　　47例均在腹腔镜下得以确诊，术中确认术前误诊或漏诊率为30%，镜下确诊率为100%。其中，溃疡穿孔20例、外伤性小肠穿孔10例、脾脏损伤2例，肝脏损伤2例，复合性脏器损伤7例。伤寒性小肠穿孔2例、自发性小肠穿孔1例、自发性乙状结肠穿孔2例和自发性子宫穿孔1例。

　　36例消化道和子宫穿孔在镜下成功进行直接修补术。镜下消化道及子宫穿孔的修补原则与开腹修补术的修补原则相同(子宫穿孔的修补操作请妇产科医生上台完成)。5例溃疡穿孔在腹腔镜下作胃大切术。肝脏破裂的修补：对I、II级以下的损伤的处理主要是以直接缝合修补主，适当采用超声刀、电凝，或明胶海绵填塞等辅助止血方法。II级以上的脾脏损伤者，应用“蓝碟”手辅助腹腔镜下完成脾脏切除术。2例乙状结肠穿孔由于肠道未作准备，腹腔污染较严重，不作I期修补术。将乙状结肠系膜离断后，于左下腹戳孔3～4cm，将乙状结肠拉出，切除病变肠段，关闭远瑞，近瑞作结肠造瘘术，3周后作择期结肠吻合术。术末彻底冲洗腹腔及放置引流管。4例行中转开腹修补术，均为严重的腹内脏器复合伤或伴肝脏严重破裂大出血病例。中转开腹率为8.5%(4/47)。手术时间为32～56min，平均为41 min。术后肠鸣音恢复时间为28～66h，平均为46h。全部患者均没有发生与腹腔镜手术相关联的并发症，均能痊愈出院。住院天数为5～17d，平均为9d。

　　2 讨论

　　2.1 腹腔镜技术在腹内脏器穿孔或损伤确诊中的价值

　　虽然现代医学影像诊断水平已有了很大的提高，大部分腹内脏器穿孔或损伤的病例在术前得以确诊，但还存在着一定的局限性[2]，即便是消化性溃疡穿孔，仍有少部分病例的X线片为阴性表现的。自1970年Heselson[3]应用腹腔镜对11例腹外伤患者进行探查，取得了良好的效果后腹腔镜技术在腹部外伤的诊断价值就渐为人们认可：其能以微小的创伤，对腹内脏器的损伤部位和损伤程度作出准确的诊断，尤其是对一些在无创检查下仍未能作出诊断的疑难病例更具优势。 本组中有1例溃疡穿孔的临床症状不典型，腹膜剌激征较轻，反复的X线检查均为阴性，最后须在腹腔镜下才能确诊。还有5例小肠穿孔合并其他脏器损伤的，术前只诊断为单纯小肠穿孔，而不能诊出其他器官的损伤，而在腹腔镜下就容易得出多发性损伤的正确诊断了。

　　腹腔镜诊断的优异之处还表现在对少见或罕见病的确诊上，本组中的自发性小肠穿孔、乙状结肠穿孔，自发性子宫穿孔和1例伤寒小肠穿孔在术前无法作出准确无误的诊断，这固然由于这些疾病的罕见，医生的临床思维狭窄、经验不足有关，但在客观上与目前临床上无创检查手段的局限性不无关系。

　　对上述疾病，既往主要是靠开腹探查才能确诊。但开腹的代价显然比腹腔镜检查大得多。

　　2.2 腹腔镜技术在腹内脏器穿孔或损伤治疗中的价值

　　腹腔镜技术除了能对腹内脏器穿孔或损伤作出正确诊断，对大部分病例同时还能作出恰当的治疗。在本组的47例中，36例消化道及子宫穿孔在镜下成功进行修补术，5例溃疡穿孔在腹腔镜下完成胃大切术，2例乙状结肠穿孔在腹腔 镜辅助下作近端结肠造瘘术。全部患者均没有发生与腹腔镜手术相关联的并发症，均能痊愈出院。只有4例须中转开腹手术。这表明，大部分的腹内脏器穿孔或损伤病例可以在微小创伤的腹腔镜下得到较精确的治疗，使开腹探查手术率大大下降，从而避免了不必要的开腹。这对一些年老的或基础病多的患者很有意义，因为创伤大的开腹手术意味着危险性大增。

　　2.3 腹腔镜技术在腹内脏器穿孔或损伤诊治中的局限性

　　腹腔镜技术并非适用于所有的腹内脏器穿孔或损伤病例，例如对大出血、严重而复杂的创伤，腹腔镜就不能进行快速有效的止血[4]。腹腔镜的观察还存在一些死角，如肝的Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段等[5]。在操作上不能直接用手去触摸病灶，用器械操作又无开腹手术的那种进出自如和得心应手。因此，对大出血、严重而复杂的创伤，不应选择腹腔镜手术，开腹处理是明智的。这与主流观点是一致[35]。不过，随着器械和技术的不断提高，原来一些只宜于开腹的手术也可以在腹腔镜下完成，如手辅助腹腔镜下完成肝脾的修补或切除等[6]。因此，相信腹腔镜技术在腹内脏器穿孔及损伤中的诊治的局限会越来越小，应用前景会越来越大。

　　【参考文献】

　　[1]王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社,2002:23.

　　[2]Liu M, Lee C H,Peng F K.Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage, computer tomographic scanning, and ultrasonography for the diagnosis of blunt abdominal trauma [J].J Trauma, 1993,35(2):267270.

　　[3]Heselson J.Peritoneoscopy in abdominal trauma[J].S Afr J Surg, 1970,8(3):5361.

　　[4]邹衍泰，李朝龙，于小园,等.经腹腔镜诊治腹部创伤的优势和局限性[J].中华消化内镜杂志,1998,15(4):233234.

　　[5]剧永乐，戎祯祥，周军，等.腹腔镜技术在创伤性急腹症诊治中的应用[J].岭南现代临床外科，2007,7(1):1011.

　　[6]Bemelman W A,de Wit L T,Busch O R,et al.Handassisted laparoscopic splenectomy[J].Surg Endosc,2000，14(11):997998.