臂丛上干神经鞘瘤误诊为颈淋巴结4例临床分析
发表时间：2010-03-26 浏览次数：604次
作者：翟国文 牛跃平 陈清汉 作者单位：1) 河南新密市第一人民医院外一科 新密 452370 2)郑州大学第二附属医院 郑州 450014 【关键词】 臂丛神经;神经鞘瘤;颈淋巴结
199801～200601，我们共收集到颈部包块切除病理学检查78例，其中4例出现臂丛神经上干损伤，病理诊断为神经鞘瘤，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 4例中女2例，男2例。年龄18岁～58岁。病程2～3个月。包块位于左侧3例，右侧1例，均在颈侧区的锁骨上窝处，大小2～3cm，呈梭形，质硬，活动，边界清晰，表面光滑。均先后行BUS、胃镜、胸腹部CT扫描无异常发现，发病来包块无明显增大，除有轻微触痛外，无其他不适。按颈部肿大淋巴结施行切除并病理学检查，门诊局麻下行包块切除术2例，住院后局麻下包块切除术2例。
1.2 术中所见及手术方法 包块位于颈阔肌深面胸锁乳突肌后缘的锁骨上窝处，呈灰白色，有光泽，单发，质韧，活动度好，与周围的组织间有纤细的条索样或膜样粘连，沿包块周边逐一分离切断条索样或膜样粘连，将包块完整切除。
2 结果
术后常规病理检查结果均提示神经鞘瘤。2例门诊术后第3天复查时发现患侧肩外展和屈肘功能障碍，未进一步处理，使其3个月后复查，失访。1例手术结束回病房后，另1例包块切除后即发现患侧肩、肘功能障碍，随请骨科医生会诊并手术探查，发现臂丛神经上干完全离断，游离断端两侧的神经束，修剪后在无张力状态下行神经束膜吻合术。3个月后复查，肩、肘功基本恢复。
3 讨论
神经鞘瘤是一种常见位于体表的良性肿瘤，多发生在四肢神经干的分布部位，源于神经干中央的称中央型，肿瘤呈梭形，其 “包膜”即为神经纤维，故手术时应沿神经纵行方向切开包膜，在包膜内剥离出肿瘤，若连同包膜完整将肿瘤切除，必将切断神经主干。源于神经边缘的称边缘型，神经索沿肿瘤侧面行走，易手术摘除且很少损伤神经干[1]。
臂丛神经由第5、6、7、8颈神经和第1胸神经前支大部分纤维组成。在前斜角肌外缘由颈5、6组成上干，颈7为中干，颈8及胸1组成下干。三个神经干经过反复分支、组合后，最后形成外侧束、内侧束和后束，分布于颈深肌、背浅肌、部分上肢带肌及肩部、胸部、臂部等部位肌肉中[2],支配相应的肌肉运动。由于臂丛神经位置较深，故其主干损伤较少见。但由于其上干在颈侧区锁骨上窝处，位置较表浅，故在这个区域施行手术时若切口太小，分离过深，超过颈深筋膜深层，易把神经误以为粘连条索而切断[3],本组4例损伤均系这种原因所致。
臂丛神经上干的损伤多由暴力牵拉所致，如暴力使头部和肩部向相反方向分离(胎儿横位难产时)，常致上干损伤。本组4例均系把上干的神经鞘瘤(中央型)误诊为颈部淋巴结切除术时的误伤。上干神经损伤的主要临床表现与上臂丛神经损伤相似，即腋神经支配的三角肌麻痹致肩外展障碍和肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍，而腕关节及手的运动不受影响。本组1例手术结束后让病人行手及腕部活动，未见异常，便认为臂丛神经未受损伤，回病房后发现肩、肘关节功能障碍时，方认识到臂丛神经上干已受损，又重新返回手术室行神经吻合术，应引以为戒。
臂丛神经上干的神经鞘瘤临床上并不多见，加之又缺乏特殊的临床表现，故往往误诊为颈部淋巴结肿大，而行切除病理检查手术。若对臂丛神经的解剖及功能不熟悉，对该处的神经鞘瘤警惕性不高，又不了解神经鞘瘤的分型及特点，手术时必将损伤臂丛神经上干，而引起不良后果。本组78例颈淋巴结切除病理检查的病人中，4例为中央型神经鞘瘤(5.12%)且全部造成了臂丛神经上干损伤，教训是深刻的。
通过对本组4例病人的资料进行回顾性分析和总结，我们体会到，在颈部包块手术时，特别是在颈侧区锁骨上窝处手术时应注意以下几点：(1)普外科医师要经常进行颈部手术，故一定要掌握颈部解剖学知识，特别是臂丛神经的解剖和功能。(2)颈部包块，特别是颈侧区锁骨上窝的包块，应考虑臂丛神经上干神经鞘瘤的可能，必要时最好先行针吸活检检查或请骨科或神经外科会诊以确定诊断。(3)对于可疑神经鞘瘤的病例，可请骨科或神经外科医生协同手术，先把臂丛神经上干解剖出来加以保护，直视下行肿瘤剥除手术。(4)若已确诊为中央型神经鞘瘤，应沿其纵轴切开，在包膜内将肿瘤剥除，不可连同包膜(即神经纤维)一起整体切除。(5)在颈侧区锁骨上窝处于的手术结束后，应常规让病人行肩、肘关节活动，若发现功能障碍，应立刻请骨科或神经外科医生会诊，并行神经吻合术。
【参考文献】 [1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：215.
[2] 柏树令.系统解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2004：395.
[3] 王陆林.普外科手术意外与并发症[M].郑州：郑州大学出版社，2002：145.
