腔镜小切口甲状腺手术110例报告

　　作者：姜立新,郑海涛,胡金晨,郭吉田,陈红兵　　作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院，山东 烟台

　　【摘要】目的：探讨内镜辅助下经颈部小切口行甲状腺切除术的可行性及手术效果。方法：内镜辅助下经颈部小切口为110例患者行甲状腺切除术。结果：成功完成手术105例，5例因术中病理为甲状腺癌中转开放手术。手术切口长1.5～2.5cm,平均2.1cm，手术时间30～90min,平均46min，术中出血3～10ml，平均5ml。术后住院1～3d，平均2.1d。无永久性声嘶、出血、低血钙等并发症发生，皮下积液6例，暂时性喉返神经损伤2例，切缘烧烫伤5例，术后瘢痕细小，效果满意。结论：临床上内镜辅助甲状腺手术安全可行，术后患者康复快，颈部美容效果好。

　　【关键词】 甲状腺切除术,内窥镜外科手术,小切口

　　【Abstract】 Objective:To explore the feasibility and efficiency of transcervical minimally incisional endoscopic assisted thyroidectomy.Methods:One hundred and ten cases were perfomed the transcervical minimal inccsion endoscopic assisted thyroidectomy.Results:One hundred and five cases had been performed successfully by endoscopy.Five cases were converted to open operation because of thyroid cancer.Surgical incision was about 1.5 to 2.5cm,mean incision was 2.1cm.The operative time was 30 to 90min,mean time was 46min.The blood loss was 3 to 10ml,mean blood loss was 5ml.Hospitalization time after operation was 1 to 3 days,mean time was 2.1d.Permanent hoarseness,bleeding,low blood calcium and other complications didn' t occurred.Subcutaneous hydrops occurred in 6 cases and temporary recument laryngeal newe occured in 2 cases injury.Margin burn occurred five cases.The results were satisfactory.Conclusions:inimal inciscion endoscopic assisted thyroidectomy is feasible and safe.The patients recoverred quickly and took relative beautiful outlook.

　　【Key words】 Thyroidectomy;Endoscopic surgical procedures;Minimal incision

　　甲状腺手术进入微创时代已有10年，1997年意大利Miccoli教授开创了经颈部小切口内镜辅助无气腔甲状腺手术，获得了较好的美容效果，并发症无明显提高。此术式的特点是通过悬吊建立腔室，无需充入CO2气体，避免了相关的并发症。2006年1月至2008年5月我们为110例患者行内镜辅助颈部小切口甲状腺手术，效果较好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组男16例，女94例，18～52岁，平均30岁，肿块直径1.0～3.9cm，平均2.5cm，均以颈前无痛性肿物收住院。无颈部手术、放射史及甲状腺炎等。术前均经B超证实，术中均行冰冻检查。术后病理示甲状腺单侧肿块87例，其中结节性甲状腺肿75例，合并微小癌1例，腺瘤8例，甲状腺癌4例。两叶甲状腺肿块23例，其中结节性甲状腺肿15例，结节性甲状腺肿并腺瘤7例，甲状腺癌1例。

　　1.2 手术方法 患者均采取行颈丛神经阻滞麻醉采取。常规体位及消毒，以麻醉屏风挡架为支点，放置可调式悬吊腔镜系统[1]。于颈前正中皮纹皱褶处做1.5～2.5cm弧形切口，切开皮肤及皮下组织，电凝点状止血，上下游离皮瓣，切开颈白线，形成颈部术腔，置入直径5mm内镜，用超声刀及吸引剥离器分离甲状腺被膜，探查确定肿块位置，确定腺体被膜切开处，一般纵向切开，凝闭切开处血管，切开真被膜和甲状腺组织显露肿块。经吸引、止血、分离、直至完整切除肿块。囊肿或囊腺瘤可适当穿刺减压，以使结节缩小便于手术。血管切断前近心端血管断端的凝闭长度大于5mm，不宜随意直接离断。行腺叶次全切或全切除时，分离凝闭血管后紧贴甲状腺后被膜推移甲状腺组织后方外侧软组织，切断峡部的Berry韧带，取出标本。用可吸收线缝合甲状腺被膜，部分创面较小者可不缝合，送冰冻切片检查，置细橡皮条引流。

　　2 结 果

　　除5例因甲状腺乳头状癌行开放手术外，余手术均获成功(包括1例甲状腺微小癌)。手术切口长1.5～2.5cm,平均2.1cm，手术时间30～90min,平均46min，术中出血3～10ml，平均5ml，术后引流5～20ml。术后住院1～3d，平均2.1d。术后无声嘶、出血、低血钙等并发症发生，皮下积液6例，间断抽吸治愈;暂时性喉返神经损伤2例，3个月内康复;切缘皮肤烧伤5例，无一例使用镇痛药物。102例随访3～29个月，所有患者术后瘢痕细小，对颈部美容效果满意或非常满意。

　　3 讨 论

　　1996年Gagner首先报道了首例内镜甲状旁腺次全切除术治疗原发性甲状旁腺功能亢进症，1997年Miccoli创立无气腔甲状腺手术，此后各种改进的术式不断出现。胸壁和腋窝入路的内镜甲状腺手术美容效果好，但创伤大，手术难度高，可出现CO2气体相关并发症。内镜小切口甲状腺手术具有许多优点：(1)微创性：颈部创伤明显减小，疼痛减轻，不需镇痛处理，游离范围小，出血渗液少;(2)美容效果好：约2cm的小切口隐蔽于胸骨上凹，易遮挡;(3)安全应变性强：无需用CO2建立气腔，避免了气腹并发症;此术式操作空间相对狭小，但由于腔镜的放大作用，组织分辨率较高，术中结合直视及术中触摸可取得与传统手术相似的效果;如果术中操作困难，需要中转手术，只需延长切口即可;(4)用超声刀操作：无电流通过，术中对全身的神经肌肉不产生影响,安装起搏器或体内有金属异物的患者也可安全使用;(5)止血效果好：止血在甲状腺手术中有重要作用,因为术野清晰对避免或减少甲状腺手术的并发症(喉返神经和甲状旁腺损伤)至关重要，由于使用超声刀游离甲状腺周围的组织,术中出血明显减少;(6)手术时间缩短：由于超声刀切割止血一步完成，避免传统的离断、结扎组织的过程。

　　手术的主要并发症有出血，喉返神经、甲状旁腺损伤等。吴立胜等[2]报道，101例腔镜甲状腺术中3例发生暂时性喉返神经损伤，均在3个月内康复。术中经常在超声刀前端见到点状焦痂，主要系超声刀前方距离不够所致。我们在使用超声刀的早期,发生暂时性喉返神经损伤2例。手术过程中要不断变换内镜角度、拉钩，通过改变暂时腔隙以获得清晰的视野，使操作安全方便。我们的体会是使用超声刀避免行甲状腺下极血管集束结扎，处理甲状腺后外侧时避免牵拉过大。血管分离范围在0.5cm以上，在Berry韧带附近时减少超声刀的使用频率，在喉返神经、甲状旁腺及气管周围使用时，掌握刀头方向，使功能刀头向上，并缩短作用时间。

　　内镜辅助小切口手术适用范围较广，并在逐渐扩大。甲状腺腺瘤、囊腺瘤、结节性甲状腺肿等良性病变都可行，初学者以结节直径在2cm左右为宜，尽量选择位置表浅，活动度大，边界清楚的单发结节。随着技术水平的提高和腔镜手术经验的积累，适应证可适当放宽。目前原发性甲亢、甲状腺癌等用腔镜手术已有报道，并且可用内镜行淋巴结清扫术[3]。Miccoli等[4]认为，早期甲状腺乳头状癌和滤泡状癌患者，术前检查和术中探查未发现有明确的包膜外浸润，无局部淋巴结转移，可用内镜完成手术。2006年美国甲状腺协会指南中指出，甲状腺微小乳头状癌可行甲状腺单侧次全切除和全切除术，提示内镜下单侧次全切除和全切除术可满足微小癌的手术要求[5]。已有的对照研究表明内镜下甲状腺手术不会增加肿瘤细胞脱落、播散的危险。

　　术者学习初期，手术时间较长，差异有统计学意义，根据学习曲线效应手术时间逐渐缩短，出血量、渗血量明显减少，而并发症发生率无明显提高。

　　【参考文献】

　　[1] 宋春轶，高力.微创内镜下甲状腺手术的操作腔室调节—空间三维调节器的研制与应用[J].世界医疗器械杂志，2005，11(1)：55.

　　[2] 吴立胜,汪宏,涂从根,等.良性甲状腺疾病腔镜手术中喉返神经损伤原因分析及预防[J].中国普通外科杂志，2007，16(11):11211122.

　　[3] Bellantone R,Lombardi CP，Raffaellim,et al.Video assisted thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma[J].Surg Endosc,2003,17(10):16041608.

　　[4] Miccoli P,Berti P,Materazzi G,et al.Minimally invasive video assisted thyroidetomy:fives years of experience[J].J Am Coll Surg,2004,199(2):243248.

　　[5] Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2006,16(2):109142.