肠系膜血管栓塞病24例分析及文献复习

　　作者：梁本升　　作者单位：辽宁省大连市甘井子区革镇堡地区医院外科，辽宁 大连

　　【摘要】目的：了解肠系膜血管栓塞病的病因、病理机制及治疗手段，降低此病的误诊率及死亡率。方法：对本市两所医院收治的24例病例进行回顾性分析。结果：肠系膜血管栓塞病死亡率高达40%，男女比例为2∶1，发病率年龄在50岁左右，且常伴有心血管疾患。结论：肠系膜血管栓塞病早期诊断，早期手术能降低死亡率。

　　【关键词】 肠系膜,血管,栓塞

　　肠系膜血管栓塞临床上罕见，发病率仅占肠梗阻总数的0.23%～0.7%。肠系膜血管被阻塞后，肠壁肌肉因缺氧而出现痉挛，随后转为麻痹，先引起动力性肠梗阻，进而肠壁由于缺血坏死，而呈现绞窄性肠梗阻。临床症状极不典型，诊断困难，且患者多系高年，50岁左右发病率最高，常伴有心血管疾患，由于肠管可能在短时间内广泛坏死，需将病变的肠管大部切除，即使恢复，术后遗留的营养问题也很大。因此，其预后比一般肠梗阻更为严重，死亡率极高。男女比例约为2∶1。

　　1 临床资料

　　本组24例患者，男16例，女8例，发病年龄平均为51岁，其中伴有心血管疾病患者18例，1例有外伤史，2例为阑尾炎术后病例，1例为绞窄性疝患者，2例为脾切除患者。本组24例患者确诊后手术病例16例，保守治疗8例，其中死亡9例。经手术治愈14例，术后死亡2例。保守治疗8例，仅有1例痊愈，7例死亡。

　　2 讨论

　　2.1 病因及病理机制：肠系膜血管栓塞病有多种原因，如血栓形成，栓塞或由外伤所致。栓塞可以发生在动脉，也可发生于静脉，或动脉静脉同时栓塞。受累的血管可能为肠系膜上血管及其分支，或为肠系膜下血管，前者较后者多见，一般静脉栓塞的发生率较动脉为高。静脉阻塞主要是由于血栓形成，而动脉阻塞则大部分是由于栓塞，偶尔是由于血栓引起。

　　肠系膜血栓形成(mesenteric thrombosis)，常为继发性，几乎全部为静脉栓塞，这是由血栓形成所致。常见于:①腹腔内的感染。如阑尾炎、溃疡性结肠炎、绞窄性疝、内痔等引起的门静脉感染，形成血栓性静脉炎。②肝硬变或由肝外压迫所引起的门静脉阻塞，血液淤滞，促成血栓形成。③外伤所引起的肠系膜血肿，或脾切除术后等引起的静脉损伤所致。30%～40%的患者血栓形成是在腹腔内手术后发生，尤其是脾切除术后，脾静脉残端保留过长者。部分患者找不到明显的诱发原因，故称为原发性肠系膜静脉血栓形成。

　　肠系膜动脉栓塞(mesenteric embolism)。动脉阻塞大部分是栓塞的结果。栓子的来源有：心内膜炎的患者，左心瓣膜上的赘生物脱落，或心房纤维性颤动的患者，左心房内有血栓形成，均可引起肠系膜动脉栓塞;肺脓肿或脓毒血症的患者，带菌的栓子可通过肺脏进入血循环，主动脉粥样钙化斑脱落等，亦可引起肠系膜动脉栓塞。至于肠系膜动脉血栓形成，大都是在动脉本身己有病变的基础上发生，如动脉硬化、动脉粥样变、动脉瘤或血栓闭塞性脉管炎等。因此，肠系膜动脉阻塞多发生在30岁以上的患者。

　　肠系膜血管阻塞后的结局，取决于:①阻塞的性质：肠系膜血管闭塞后，即可引起肠壁缺血性坏死和出血性梗死两种变化。动脉栓塞的结果比静脉血栓形成更严重。因为后者的演变较慢，有时间可形成侧支循环。不论被阻塞的是动脉或是静脉。其结果大都造成肠璧出血性梗死，即肠壁水肿、充血，肠壁、肠腔及腹腔内有大量的血性渗液，肠蠕动消失，肠袢膨胀，其系膜肥厚有溢血，最后肠璧变黑坏死。②阻塞的速度：静脉阻塞因血栓形成的过程较慢，肠坏死的危险性较少。如动脉阻塞是因血栓所致而过程缓慢者，即使位置较高，肠袢也不一定发生坏死，血运可由渐次建立的侧支循环代偿。③阻塞的部位：阻塞部位在肠系膜上动脉的根部，可引起全小肠和右袢结肠的坏死。但常见的阻塞部位是在回肠结肠动脉分支以下，小肠坏死的范围，在十二指肠空肠交界部以下15～20 cm至回盲瓣20～30 cm之间。中、小动脉支阻塞局限者，常因侧支循支的代偿良好，肠管不发生坏死，肠系膜下动脉，因其各个分支与体循环的动脉之间的侧支循环丰富，即便动脉发生栓塞，肠袢也不一定发生坏死。

　　肠系膜血管的分支，一旦发生梗塞后，其远端的血管床，必将有继发性血栓形成。结果肠袢终末血管弧，终将被此继发的血栓所堵塞，肠袢的坏死是不可避免的，只不过在时间上有早晚而异。此继发的动脉血栓，有时比最初的血栓危险更大，因其可能累及大段肠袢的血运，引起广泛的肠坏死。只有及时地将已有血栓形成的肠系膜和受累的肠管一并截除，才能有效地肪止血栓和栓塞的继续发展。以上情况在病理上亦很难区分是栓塞或血栓形成的结果。总之，肠系膜血管栓塞后，对机体影响是多方面的。特别是肠系膜上血管的阻塞，预后更为恶劣。

　　2.2 临床症状及诊断：由于肠系膜血管阻塞的性质、受累的部位和范围大小不同。临床症状也不一致。一般阻塞越完全，发病越急，病变范围越广泛，部位越靠近血管根部，病情就越严重。

　　急性肠系膜上动脉栓塞，起病急骤，突然发作上、中腹部剧烈疼痛，开始多为绞痛，随后转为持续性疼痛，阵发性加剧。常有频繁的呕吐、亦可出现水样腹泻。发病初期全身情况变化不明显，腹部无明显的体征，平坦柔软，可能有轻度压痛，但无胀腹和腹肌紧张，肠鸣音正常或活跃。这种剧烈的腹痛，而轻微的腹部体征，是本病初期的主要特点。腹部X线平片多无异常。白细胞总数明显升高，常达20 000以上。但6～12 h以后，病情可突然恶化，腹胀和腹部压痛明显，肠蠕动减弱或消失，腹腔积液，呕吐物和粪便含有血液。全身情况迅速恶化，出现周围循环衰竭;则示已有肠坏死，腹内有严重感染和毒素的吸收。此时X线片可见少数胀大积气的肠袢，但由于腹腔和肠腔内充满积液，X线征密度普遍增高。腹腔穿刺可抽出有臭味的血性暗红色液体。约5%～10%的患者，在脐部、下腹部或右髂部，可扪到梗阻肠袢形成的肿块。

　　少数亚急性或慢性肠系膜血管栓塞病，发病过程较缓和，1周左右方能显示病变的严重性。术前确诊较困难，一般中年以上的患者，突然发生急性腹痛，是非典型的肠绞痛。伴有血性呕吐或血性大便，呈休克状态，腹部稍膨胀。全腹压痛肌紧张，肠鸣音消失，腹腔穿刺有血性渗出液者，应高度疑为本病的可能。如患者有心内膜炎、心房纤颤、糖尿病坏疽、肝硬变、血液病、急性阑尾炎等，或有发生栓塞和形成血栓可能病变者，则诊断即可确定。

　　此症应和急性胰腺炎，急性肠梗阻的晚期，胃、十二指肠溃疡穿孔，急性出血性肠炎，宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转，肠套叠，肠扭转等相鉴别。

　　2.3 治疗

　　2.3.1 外科疗法：此症究竟采取外科或内科疗法，各家虽有争论，但若肠袢圈系膜血管栓塞已有坏死，早期施行手术切除所有受累的肠袢及其系膜，是唯一有效而挽救生命的方法。并应强调切除范围，至少须包括坏死肠袢上下端各15～30 cm，同时应将已有血栓的系膜一并切除，以免血栓继续发生。只有将坏死的肠管切除，清除腹腔内的渗液后，才能改善中毒和休克情况。这种小肠切除术的死亡率很高：①因受累肠袢太长，手术本身危险性增加。②患者术前多已处于深度中毒性休克状态，术前虽予以大量输血及其他抗休克治疗。往往一般反应不佳，只有手术清除病灶后，休克状态才能改善。③凡因术前准备延长手术时机，等待血压上升，休克好转的意图，常常是事与愿违。

　　手术的目的，最好在肠管坏死前取出栓子，恢复肠管的血液供应。但此症早期确诊困难。体征和X线征很少，患者又多为心脏病患者，唯恐诊断不准，进行了不必要的手术，延误手术时机。故凡有心瓣膜病，近期内有心肌梗死等患者，突然发生剧烈的腹痛，如体温正常，腹部体征轻微，腹部X线无异常，更应警惕此症。在发病8～16 h内(尚无明显体征和休克症状时)，测定血液pH值为7.27，剩余碱值平均为-15，而其他急腹征患者，pH值为7.46，剩余碱值为-0.3。这种酸中毒现象，结合突然发生的剧烈腹痛而无明显的体征，是早期诊断肠系膜上动脉栓塞的三联征。应立即手术，术中应暴露肠系膜上动脉主干，确定栓子的部位，并在其上、下两侧阻断动脉，在近侧注入少量肝素溶液，防止血栓形成，然后在动脉壁上作一小切口，轻轻挤出栓子。栓子全部取出后，松开远侧的阻断，并向远侧动脉内注射肝素溶液，再缝合动脉壁的切口，松开近侧的阻断，如动脉搏动良好，即示血液循环已恢复。检查肠管颜色转红，浆膜恢复光泽，蠕动存在，边缘动脉见有搏动，则示肠管不致坏死。尚有怀疑者，可将肠管放还腹腔内，等待10 min后再复查。一般发病后6～8 h内施行手术，无继发血栓形成者，效果满意。如栓子远侧的动脉主干及其分支内已有血栓形成，则效果极差，但应尽可能取出继发性血栓，以保全部分肠管的生存。取出这些栓子，可用细导管吸引法。

　　为防止手术后继发性血栓形成，可采用以下辅助疗法：①持续胃肠减压，直至自动从肝门排气为止;②术后继续使用广谱抗菌素，至体温、血象正常为止;③术后每天给予尼莫同静脉滴注以控制动脉痉挛;④纠正水电解质失衡，输血、补液，维持血容量。

　　由于广泛的小肠切除，术后肠管过短，患者腹泻、消瘦、营养不良及巨细胞性贫血等现象。注意调节饮食，给予高糖高蛋白、高维生素、低脂肪、含钙的食物等，严格的内科治疗，多能维持一般健康。必要时用高价营养，以维持生命。若上述措施仍不能维持营养，排便次数过多，可考虑将一段约10 cm长的小肠切断后，作反蠕动方面的吻合，以延迟肠管排空和增长营养吸收的时间。

　　因为小肠袢的长度各人不同，成人男性平均长约683 cm，女性长约706 cm。最短471 cm，最长960 cm，相差可达489 cm。另外患者对大段小肠切除后的反应亦难预料，一般成人切除小肠在总长度1/3以内，大都无影响，切除超过70%。便将危及生命，或术后发生严重的营养代谢障碍，切除80%～90%小肠后，很难调节其机能。

　　2.3.2 非手术疗法：非手术疗法者，认为肠系膜血管阻塞后即使手术切除病变的肠袢，很可能血栓再度形成。若用非手术疗法维持患者的生命，避免肠管胀气，则梗死的肠壁多能获得侧支循环的建立。故大量输血维持血压;肝素100～450 mg，每6小时静脉推注1次，使血液充分肝素化;持续胃肠减压，防止腹胀;及时地维持水电解质平衡。虽有不少患者用此法得到自愈的报道，但盲目性很大，在剖腹前无法判断梗死的肠壁尚未坏死。因此，姑息的肝素治疗，仅仅适应于病情垂危，不能耐受手术者，或手术过大，肠切除无济于事的患者。

　　总之，肠系膜血管阻塞的预后极为恶劣，以往死亡率在60%～80%之间，近年来由于注意了早期诊断和处理，特别是应用抗凝药物以后，死亡率有所降低。

　　【参考文献】

　　[1] 王明学.实用外科急腹症学[M].西宁：青海人民出版社，1982：38.