保留脾脏血管的胰体尾部切除术8例分析
发表时间：2011-11-04 浏览次数：485次
作者：刘清,丁光仁,李昭宇 作者单位：1.宁夏医学院附属医院外科，银川 ; 2.内蒙古阿拉善中蒙医院，阿拉善
【摘要】为探讨保留脾脏血管的胰体尾切除术在胰腺良性病变和胰体尾部外伤中的可行性和安全性，回顾性分析我院2003年1月—2007年12月8例保留脾脏的胰体尾部切除术患者的临床资料。结果，8例中5例未出现术后并发症痊愈出院;1例胰岛素瘤患者手术中保脾失败而行脾脏切除术;1例囊腺瘤合并肝血管瘤患者术后出现了肺栓塞和继发性糖尿病，经积极辅助内科对症治疗后痊愈出院;1例胰腺外伤的患者术后出现了胰漏致腹腔脓肿形成，再次行腹腔引流术对症治疗后痊愈出院。保留脾脏血管的胰体尾切除术对胰腺尾部的良性病变和胰体尾部外伤的患者疗效满意，可作为一种较好的术式在临床上推广应用。
【关键词】 胰体尾切除术;胰腺良性病变;保留脾脏
由于胰尾与脾脏的解剖关系密切，传统的胰尾切除或胰体尾切除术都是将脾脏一并切除。近年来，由于发现脾切除术后可能引起严重的暴发性感染使脾脏对机体的免疫功能受到重视，同时基于对脾脏生理功能的认识，国内有学者提出对于非恶性肿瘤所施行的胰尾切除或胰体尾切除术式在可能条件下均争取保留脾脏[1]。本文将我院2003年1月—2007年12月8例保留脾脏的胰体尾部切除术患者的临床资料进行了分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男2例，女6例，年龄24～51岁，中位年龄34岁。
1.2 临床表现
主要表现为上腹及季肋部疼痛1例，上腹不适3例，查体发现2例，外伤后急性上腹疼痛行剖腹探查发现胰腺断裂2例。
1.3 手术术式
取上腹部直切口，必要时加向右侧的横切口，打开胃结肠韧带，充分显露胰腺体尾部和脾门，必要时游离脾周围韧带，注意保留胃短血管和胃网膜左血管。先打开胰腺下方的后腹膜，找到胰腺和脾静脉之间的平面，从胰腺头侧向尾侧将脾静脉同胰腺分离，直至脾门，由于脾静脉位于胰腺实质内，在脾静脉上下方均有较多胰静脉回流支，必须要结扎这些小血管，否则容易出血影响操作，从而损伤脾静脉。在脾门处将胰尾同脾血管分离，向头侧掀起，切开胰腺上缘的后腹膜，逐步游离脾动脉至欲切除部位，并用左右食指由胰腺上下缘伸入胰腺后方钝性分离残余组织，会合后将胰体同脾血管完全分离，切除胰腺体尾部，尽可能寻找胰管结扎，交锁缝扎胰腺断端，胰床放置腹腔引流管。
1.3 病理情况
胰腺囊腺瘤2例，胰腺囊肿1例，胰岛素瘤2例，非功能性胰腺内分泌肿瘤1例，胰腺外伤2例。
1.4 术后并发症
8例中5例未出现术后并发症痊愈出院;保脾失败而行脾脏切除术1例，同一患者术后出现了肺栓塞和继发性糖尿病，1例胰漏致腹腔脓肿(2例发生并发症者均获治愈)，全组病例无围手术期死亡。
1.5 随访
8例患者随访至今均无内分泌功能障碍，临床及B超检查均未发现异常，健康存活。
2 讨论
胰腺体尾部的上缘有脾脏的动静脉走行。脾动脉除供应脾脏之外也是胰腺体尾部的主要供血动脉，其自腹腔干发出后，主干行程典型者被分为四段：胰上段、胰段、胰前段、脾门前段[2]，因此胰腺体尾部和脾脏也常被视为一个解剖单位。
随着现代交通的发展，腹部外伤的发病率越来越高。胰腺的部分或完全断裂伤多发生在肠系膜上血管的左侧，于胰体部或胰颈与胰体交界处，多由于突然暴力将胰腺挤在脊柱上造成的。这类胰腺损伤在国外报道约占8.5%左右，国内有报道占40%[3]。本组8例中有2例外伤患者。
胰腺颈体断裂伤常有两种术式可供选择，胰头侧断端缝合修补、胰体尾部断端与空肠Roux-en-Y吻合术和胰头侧断端缝合修补、胰体尾部切除术。本组2例胰腺颈体断裂伤患者因1例既往行胃大部切除术毕II式吻合术，腹腔黏连较重，小肠游离困难;另1例患者因术中合并多段的空肠及系膜损伤，未避免术后发生肠漏及肠坏死等严重的并发症故均选择了胰头侧断端缝合修补、胰体尾部切除术。
同期保脾失败而行脾脏切除术1例的患者，是因胰周黏连严重，分离时造成脾静脉的撕裂出血较多，采用无损伤线无法进行修补，创面渗血不止。尽管文献报道[4]，行保留脾脏的胰体尾部切除术尤其是合并脾动静脉切除时，保留胃短血管和胃网膜左血管对脾脏的侧枝循环起灌注和重要的回流作用，安全系数较高，但是为了防止保留脾脏以后脾脏缺血、梗死、坏死的可能性而果敢的切除了脾脏。
胰瘘仍是最常见的手术并发症，多由于未能辨认主胰管，结扎不确切所致，造成胰腺断端积液、感染。一般应尽可能单独结扎胰管，并交锁缝扎胰腺断端。发生胰瘘后只要引流通畅均可自行闭合。本组有1例患者术后发生了胰瘘，就其原因是该患者腹腔引流管拔出过早，积液包裹引流不畅。有学者[5]指出切除胰腺后，不必用大网膜包裹断端，因积液包裹在网膜内，引流不畅，处理更加困难。此外，腹腔引流管不可拔除过早。术后5～6d内，常无液体引出，如术后10d内仍无液体引出，且体温正常，方可将其拔出。对于胰腺切除术后的患者我们常规使用乌司他丁或施他宁，其分别是高效光谱的酶抑制剂和14肽生长抑素，对胰腺外分泌作用非常强大。目前认为它们主要是抑制胰酶分泌而减少胰酶的消化作用，使机体在发生全身炎性损伤时起保护作用[6]。
本组中同一患者术后出现肺栓塞并继发性糖尿病，分析其肺栓塞原因是因手术创伤大(胰体尾部切除术+肝血管瘤剥除术)、术中多次使用无损伤血管缝线缝合破裂的脾静脉、体形肥胖、下地活动较晚。而这些均属于静脉血栓栓塞性疾病的易患因素[7]。此后我们治疗这类患者的经验是在无明显手术禁忌的情况下，尽早应用抗凝药物(低分子右旋糖酐或低分子肝素钙)预防术后血栓的发生。对于继发性糖尿病的发生一般认为健康的胰腺可切除70%，不会产生胰腺的内外分泌障碍，但在已被慢性炎症损害的胰腺将引起明显的糖尿，而且80%需要胰岛素控制血糖[5]。
在本研究组中8例患者随访至今均无内分泌功能障碍，临床及B超检查均未发现异常，健康存活。故认为保留脾脏的胰体尾部切除术因保留了脾脏的抗感染、抗肿瘤的免疫功能，是胰腺体尾部的良性肿瘤和交界性肿瘤类患者最佳的、最合理的治疗方式。但是不应作为胰腺颈体断裂伤的首选术式，因其可能导致患者术后发生内分泌功能障碍。
【参考文献】
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