单孔一针法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝
发表时间：2011-08-15 浏览次数：495次
作者：周凤刚,张海涛,马文民 作者单位：(编号：07436),063700,河北省滦县人民医院普外一科
【关键词】 腹腔镜,结扎,腹股沟斜疝
2002年至2008年12月,我们应用自行研制的双尖双孔双槽弧形缝合针在腹腔镜下经皮缝合,行小儿腹股沟疝疝囊高位结扎术206例,效果可靠，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组小儿腹股沟斜疝260例，男230例，女30例;年龄1～15岁，平均年龄8岁;单侧205例，双侧55例。55例双侧斜疝中，术前确诊的完全性斜疝31例，术中发现对侧隐匿性斜疝24例。
1.2 方法
1.2.1 手术器械：5 mm微型腹腔镜;普通持针器;双尖双孔双槽弧形缝合针，为弧形，类似于普通缝合针，1/2弧度，两端均为针尖，针尖为圆形，针尖和针体移行处均有穿线孔，针体的内外两面均有浅槽，按弦长分为2、2.5、3 cm三个型号，不锈钢制作。已获国家实用新型专利，专利号：ZL200820005482.X。
1.2.2 手术方法：患者全麻，仰卧位。脐上缘进入腹腔镜，探视内环口，辨清位于腹膜外的输精管、精索血管和腹壁下动脉。于内环口体表投影处切开皮肤1 mm，持针器夹持缝合针，7号丝线由一端针孔穿入，再由另一端针孔穿出少许，缝合针由皮肤小孔刺入达内环腹膜外，由内环的内侧自上向下，再由其下方向外,环绕内环缝合，针尖过了精索血管后向外上刺穿皮肤，露出前端针孔和缝线，将线头由针孔卸下，持针器夹持前端，调整尾部针尖，由内环的外侧向其上方缝合(倒缝)，使针尾尖自原进针孔穿出，带出缝线头，提起缝合线两端，打结于皮下组织内。完成疝囊高位结扎。
2 结果
全组260例共315侧疝囊高位结扎术均顺利完成。手术时间：单侧斜疝6～32 min，平均18 min;双侧斜疝10～40 min，平均30 min。术后当天患儿苏醒即可进食，术后第1天下床活动，第2～3天出院。术毕拔管时部分网膜脱出3例，其余无并发症发生。230例随访0.5～6年，脐部切口瘢痕轻微，腹股沟部无瘢痕，无复发病例。
3 讨论
3.1 腹股沟斜疝腹内解剖学观察
内环口一般呈圆形或椭圆形，似洞穴深入到阴囊。内环口内下方透过腹膜可见位于腹膜外的白色输精管，其进入内环口的位置是右侧8点位，左侧4点位;内环口外下方可见蓝色精索血管，右侧在4点位，左侧8点位;腹壁下动脉位于内环内侧，在12点位向头端走行。在腹腔镜前端光源的透照下这些结构依稀可辨。
3.2 腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的原理
小儿腹股沟斜疝是由于先天性腹膜鞘状突未闭而形成的，多无腹股沟管壁的缺损。因此，只需单纯行疝囊高位结扎即可达到治疗目的。这是长期以来的治疗原则。腹腔镜下缝合关闭内环口能够做到疝囊的最高位结扎，疗效确实可靠，同时可以避免损伤或误扎输精管、精索血管和腹壁下动脉。缝合的方法有多 种：有弯针腹内缝合法，有直针体表穿刺缝合法，有弯针径皮缝合法，以及各种变通方法。
3.3 利用腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的优点
(1)创伤小。传统手术方法需切开腹股沟管，找到疝囊后剥离疝囊周围组织如输精管、精索血管，使疝囊游离至高位再行结扎，对腹股沟管解剖结构造成损害，形成瘢痕。而腹腔镜下手术无需切开腹股沟管，无需游离疝囊，因而损伤小。同时由于疝环口直观，疝囊高位结扎确切，避免了常规手术寻找疝囊困难以及可能的非高位结扎。(2)手术时间短，恢复快。传统手术操作步骤多，不但创伤大且手术时间长，术后恢复时间也较长，一般要卧床2～3 d，7 d拆线伤口愈合。而腹腔镜手术操作简便，手术时间短，术后当天或第1天可下床活动，2～3 d即可出院，伤口微小，无需缝线，愈后不留瘢痕。(3)便于同时处理双侧疝或对侧隐匿型疝。对于双侧疝，传统手术方法需2个手术切口，而腹腔镜下手术只增加一个1 mm的进针孔即可完成手术;对于一侧显性疝、另一侧隐性疝，传统方法必须在隐性疝出现症状后再次手术才可以解决问题，而腹腔镜下手术可以同时发现对侧隐匿型疝并同时处理。隐匿型疝的诊断：腹腔镜下发现内环口开放并深陷不能直接看到底部，或用腹腔镜插入看到其底部有孔道向腹股沟管延伸。
3.4 双尖双孔双槽弧形缝合针的优势
利用双尖双孔双槽弧形缝合针行腹腔镜下小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎为完全腹膜外缝合，无缝合腹膜不完全的情况，因而复发率极低，本组未见复发病例。而用弯针行腹内缝合或直针体表穿刺缝合，缝针需要穿透腹膜，不能做到完全腹膜外缝合，有一定的复发率[1];用双尖双孔双槽弧形缝合针缝合时只需用普通持针器夹持，在腹腔外操作，弧形针体适应疝环的环形缝合，外科医生很容易适应，容易掌握。而用弯针行腹内缝合或直针体表穿刺缝合要求医生有一定的腹腔镜下操作的基础，使用受到一定的限制;腹腔镜下直针体表穿刺缝合疝环时一般要在腹壁上做两个小切口[2]：一个腹腔镜观察孔，一个辅助操作孔。而用双尖双孔双槽弧形缝合针作完全腹膜外缝合时，为体外操作，腹内观察，针尖并不进入腹腔，所以不需要辅助操作孔，只需用一个腹腔镜观察孔就够了，因而操作更简便，损伤更轻。张金成等[3]用双尖缝合针行腹腔镜下疝囊高位结扎比起用直针和普通缝合针是一大进步，但我们体会，由于其双尖缝合针只有一个引线孔，在用针尾尖向原皮肤进针孔方向缝合(倒缝)时，由于缝线首尾均在疝环腹膜外环形轨迹上，拖动费力，感觉到不便。而双尖双孔双槽弧形缝合针倒缝时回头线在另一弧形轨迹上，可以经针孔滑动带出皮肤，出针灵活。其针体内外面两个浅槽可容缝线隐藏，使组织损伤更轻微，摩擦力更小，缝合更容易。
3.5 手术注意事项
(1)缝合疝环时要自内侧向下向外再向腹壁皮肤出针，这样便于避开腹壁下血管，但要防止在出针时损伤髂血管。(2)要始终看清针尖在疝环腹膜外的穿行轨迹，既使疝环结扎完全又避免误扎输精管和精索血管，同时要注意针是否变形，防止折断。(3)当内环口缝合后，先将疝囊内气体(术中气腹所致)排挤干净再缚结，结扎后疝囊不再充气肿大说明结扎完全牢固，同时避免了术后疝囊积气。(4)结扎内环口时打结2～3个，不宜太多，剪线后提起周围皮肤，使线结深埋于皮下，以避免日后有异物感。(5)术中常规检视对侧腹股沟内环口，勿遗漏对侧隐匿型疝。(6)小儿腹壁比较薄弱，若术毕拔除套管过快易使网膜脱出。为防止这一并发症发生，我们在插入脐部套管时进入皮肤后稍向上倾斜一点再穿透腹膜，使形成的通道在拔除套管后腹膜和皮下组织能自动封闭，手术结束时尽可能放尽腹腔内气体，插入针芯再拔出套管。采用这种方法后有效地避免了网膜脱出的现象。
3.6 手术适应证与禁忌证
腹腔镜疝囊高位结扎术适应证应为1～15岁小儿，无腹股沟管壁缺损与溥弱者，反复嵌顿的患儿可提前至1岁以内手术。禁忌证：嵌顿性疝手法不能回纳者;既往腹部手术史，疑有腹腔粘连者;合并心肺疾患以及其他手术禁忌情况者。
【参考文献】
1 李宇洲，梁健升.微型腹腔镜下小儿斜疝手术的改进.中国微创外科杂志，2001，1：272273.
2 崔子岳.腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝5例报告.腹腔镜外科杂志，2003，8：250.
3 张金成，汤治平，丁纪伟，等.双尖缝合针在腹腔镜疝囊高位结扎中的应用.中国微创外科杂志,2005，5：731732
