自制水囊在14例盆腔手术急性大出血中的应用分析

　　作者：成正军1,郑乃国2,陈建中1,越太迁1　　　作者单位：1重庆市九龙坡区第二人民医院　外一科 (重庆　400052)　2第三军医大学西南医院　普外科 (重庆　400038)　3贵阳中医学院第二附属医院　普通外科　(贵州　贵阳　550003)　4四川遂宁市第一人民医院　外二科

　　【关键词】 自制水囊,盆腔手术,急性大出血

　　1996年6月—2009年6月笔者在第三军医大学西南医院(7例)、重庆市九龙坡区第二人民医院(3例)、贵阳中医学院第二附属医院(3例)、四川遂宁市第一人民医院(1例)行盆腔手术术中遇大出血常规止血失败14例，应用自制水囊压迫止血，效果满意，报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组14例，其中男8例，女6例;年龄27～68岁，中位年龄48岁。直肠癌C期9例，其中Miles术7例、Dixon术2例;直肠癌Dixon术后复发再手术1例;骶前畸胎瘤切除术3例;宫颈癌扩大根治术1例。出血部位：骶骨前9例，多处5例(骶骨前，骶骨前合并侧壁，提肛肌残端，阴道后壁等)。平均失血量平均2 500(700～4 000) mL。

　　1.2　手术方法

　　1.2.1　水囊制作

　　消毒避孕套3只，气囊尿管1根。将尿管带气囊一端插入3只相互重叠避孕套内并结扎，分别向尿管气囊、避孕套内注入5～10、200～300 mL生理盐水。挤压水囊，确认结扎牢固、密封严实，将2个囊内的生理盐水排尽待用。

　　1.2.2　止血方法

　　迅速切除病灶，纱布垫压迫止血。自肛旁向盆腔内戳口放入水囊、引流管，尿管气囊内注入生理盐水5～10 mL，调整好水囊位置。关闭大部盆腔腹膜后，一边向水囊内注入生理盐水，一边取出压迫纱布。纱布取出后，在盆腔腹膜表面加压压迫水囊止血，继续完成后腹膜的关闭，并将盆腔腹膜后部固定在骶岬以限制水囊向上扩张。继续注入生理盐水500～1 000 mL，观察无明显渗血时夹闭尿管，在会阴或股内侧皮肤上缝合固定以保持一定张力。

　　1.3　术后处理

　　术后观察会阴部伤口、引流情况，牵拉尿管有无松脱，3 d后释放水囊内部分生理盐水，观察会阴切口、引流情况。若无明显渗血放完生理盐水，拔除水囊;若仍有出血，再次注入液体压迫止血。

　　2　结果

　　本组均有会阴部坠胀感，10例能忍受未作特殊处理;4例主诉症状重，给予度冷丁50～100 mg肌内注射后好转。术后3 d拔除水囊12例，术后5 d拔除1例，术后9 d拔除1例。其中13例无继发出血，1例3 d后拔除水囊患者引流管和肛门有少量渗血，5 d后自行愈合。4例切口感染，其中2例引流后很快痊愈，2例延期缝合。全组无大小便排出困难、盆腔感染等并发症，痊愈出院。平均4(3～6)个月后随访一次，无继发出血。

　　3　讨论

　　盆腔肿瘤根治手术解剖复杂、手术范围大，医患双方希望越彻底越好，术者常不自觉扩大手术区域，增加损伤邻近组织器官概率，尤其是骶前静脉丛。而骶前静脉大出血处理困难，处理不善，后果严重，甚至危及生命。

　　3.1　出血原因

　　3.1.1　病变与操作因素

　　操作不当是骶前大出血的主要因素[1]，约占90%。1)过分追求“彻底”：本组1例宫颈癌扩大根治术、1例直肠癌再手术盆腔广泛粘连，术中广泛渗血。2)操作粗疏：本组2例直肠癌骶骨前粘连钝性分离，剪刀刺破静脉。3例直肠癌分离过深造成大出血。3)盲区操作：本组4例直肠癌患者肥胖、肿瘤较大、显露不良，凭感觉用剪刀剪切分离导致大出血。4)止血失误：本组3例畸胎瘤粘连致密术中分离时大出血，用图钉止血，多次滑脱造成更严重出血;其中1例用了7枚活跃性出血停止，但仍渗血不止。

　　3.1.2　解剖与生理因素

　　1)骶前静脉丛紧贴骨面，与骨孔黏贴紧密，弹性差，收缩性小，故损伤后难以止血[2]。2)骶前区静脉属于椎静脉系的尾端血管，因位置深在，显露不良，出血凶猛[3]。3)骶前静脉的静水压甚至可达下腔静脉压力的2～3倍[4]，在失血性休克甚至心跳停止情况下出血仍然继续。

　　3.2　预防

　　1)操作规范：术者应该熟悉骶前解剖和术中高度重视发生大出血的可能性，操作轻柔，骶前手术解剖应在Waldeyer筋膜表面进行，不宜剥离太深，必要时在骶前铺垫一层纱布予以保护，尽量在直视下解剖，避免对粘连或纤维带粗暴的钝性分离。2)巨大肿瘤的处理：先行大部分切除，在直视下处理残留部分。3)提肛肌的处理：分次钳夹切断、结扎，最好避免完全切除后再结扎，以免血管钳松脱，血管回缩难于止血，阴道分离应避免分破静脉丛，如有粘连侵犯，宜钳夹切除后“8”缝合修补后壁，或行后壁切除。4)避免输血过多：止血彻底，缩短手术时间，避免长时间慢性失血被迫输入大量库血。

　　3.3　止血方法

　　对于骶前大出血的处理，要求外科医生有扎实的解剖基础、娴熟的手术技术和良好的心理素质。依据术者经验和具体条件选择可行有效的止血方法[1]：压迫法、纱布填塞法、骨蜡填压法、图钉法、胶堵法、电凝法、气囊压迫止血。笔者认为一旦发生出血，如果骶骨前有足够的软组织，可钳夹后结扎或缝合结扎，效果可靠，如无效，以图钉钉压方法简单，快速，效果确实可靠。纱布压迫可作为临时止血用，其他方法效果较差。

　　3.4　自制水囊的优点和适应证

　　3.4.1　优点

　　主要包括效果可靠、顺应性好、具有可调节性、取材方便。1)效果可靠。本止血水囊经台式血压计试验：压力达290 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时水囊无破裂迹象;压力至300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时，最外层囊壁部分裂口。因此本止血水囊完全可以满足压迫骶前静脉破裂止血的要求;尿管固定在会阴皮肤上，水囊与盆壁的位置和压力相对稳定，不因体位变动而降低水囊压迫止血作用;腹内压和内脏重力增加了止血效果。本组使用水囊压迫止血均达到较理想效果。2)顺应性好。水囊为高质量薄层橡胶避孕套制作，与文献报道的Foley尿管气囊压迫治疗骶前静脉丛大出血[5]相比，有更好的韧性和顺应性，可以随盆腔形态的变化而改变自身形态，与盆腔的内侧面紧密结合不留死腔，止血效果彻底。3)可调节性。水囊内压力可根据止血的要求，注入和释放囊内液体来调节囊内压力。压迫的范围也可随压力的大小而改变，使用时间可根据止血是否停止而缩短或延长时间。故使用方便，安全。本组1例畸胎瘤因广泛大量出血用7枚图钉钉压止血仍渗血不止，加用本法，灵活调控，压迫时间长达9 d，止血效果好，无并发症发生。4)取材方便。市售避孕套各大小药店有售，导尿管医院常备，价格低廉。

　　3.4.2　适应证

　　自制水囊可用于盆腔手术中遇大出血常规止血困难、效果不显著，或者术中止血尚可，但不十分满意，担心有继发出血的可能性时，也可以预防性地使用，其可随会阴部引流管一并放入，费时不多，不影响手术，值得在临床中推广。

　　【参考文献】

　　[1] 石景森，任予.如何应对直肠癌根治术中的骶前大出血[J]. 中华消化外科杂志，2007，6(5)：394-395.

　　[2] Papalambros E, Sigala F, Felekouras E, et al. Management of massive presacral bleeding during low pelvic surgeryan alternaative technique[J]. Zentralbl Chir， 2005,130(3):267-269.

　　[3] 徐惠绵，韩硕.直肠癌术中骶前静脉丛大出血的防治对策[J]. 中华实用外科杂志，2005，25(9)：528-5307.

　　[4] 江珊，池畔.直肠癌根治术中骶前静脉丛大出血的防治[J]. 结直肠肛门外科，2006，12(1)：26-28.

　　[5] 韦平余，李凤苍，周少波.Foley尿管气囊压迫治疗骶前静脉丛大出血的评价(附6例报告)[J]. 结直肠肛门外科，2006，12(3)：149-151.