腹腔镜根治性直肠癌切除术的临床探讨

　　作者：丛山,李延茂,张,烈,王乃杰　　作者单位：1.沈阳市第五人民医院，辽宁 沈阳，110023; 2.新民市大柳屯中医院

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜行直肠癌根治术的手术方法、优点、适应证及近期临床效果。方法：2004年至2008年我院共施行腹腔镜直肠癌根治术103例，行Dixon手术38例，Miles手术65例。结果：手术均获成功，手术时间150～270min，术中出血50～600ml，无输尿管损伤、吻合口漏发生，无中转开腹，平均住院10～14d。结论：腹腔镜直肠癌根治术对腹腔镜技术要求较高，安全可行，具有术野广、患者创伤小、术后肠功能恢复快、免疫干扰轻、术后康复快、住院时间短、手术并发症少，短期效果较理想等优点。

　　【关键词】 腹腔镜术;直肠肿瘤

　　【Abstract】 Objective:To discuss the operation methods,advantages，indications and recent clinical results of laparoscopic resection of rectal cancer.Methods:From 2004 to 2008,we performed laparoscopic radical resection of rectal cancer for 103 patients in our hospital.Dixon operation were performed for 38 patients,and Miles operation for 65 patients.Results:All the operations were successfully performed with the operation time ranged 150 to 270min,blood loss 50 to 600ml,and no ureteral injury or anastomotic fistula occurred.The average hospitalization was 1014 days.Conclusions:Laparoscopic radical resection of rectal cancer has the advantages of wider surgical field,less trauma,more rapid recovery of bowel function,less immune interference,early postoperative activities,shorter hospitalization and less postoperative complications.

　　【Key words】 Laparoscopy;Rectal neoplasms

　　1992年Kokerling首次用腹腔镜行直肠憩室手术(Miles)取得成功，此后腹腔镜逐渐用于直肠手术。2004年至2008年我院开展腹腔镜直肠癌根治术取得了满意的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 103例直肠癌患者中男72例，女31例，38～87岁，平均57.5岁。发病至就诊时间为1～17个月，平均10个月。术前患者均表现腹痛、大便潜血阳性、体重下降、大便习惯改变。术前常规直肠肛门指检明确病灶距肛门约2cm 7例，5～6cm 71例,6～8cm 25例。Dukes A期21例，B期63例，C期19例。行Dixon手术38例，Miles手术65例。病理结果：87例为腺癌，16例为息肉样腺瘤伴恶变。患者均于术前4d 行肠道清洁准备，口服庆大霉素及甲硝唑。手术前夜及当日清晨清洁灌肠。

　　1.2 手术方法 全身麻醉，用3孔或4孔法，患者取截石位，头低足高20°～30°。于脐上缘做小切口长约1.0cm(A)，刺入气腹针，注入二氧化碳气体，控制腹压在10～14mm Hg。主操作孔为2 个5mm切口，分别位于脐下10cm (B) 和麦氏点处(C)，第4个操作孔位于反麦氏点处(D)。女性患者悬吊子宫充分显露术野。用超声刀先切开乙状结肠侧腹膜，再沿髂血管内侧向下切开右侧腹膜至直肠前的腹膜返折处，向上切开乙状结肠系膜，沿左右髂血管分叉处向上小心分离显露肠系膜下动脉，于肠系膜下动脉根部上2个可吸收夹，用超声刀离断。同法处理肠系膜下静脉并清除此处的淋巴结缔组织。沿腹主动脉及左侧髂血管表面向左侧分离后腹膜的疏松结缔组织并显露左侧输尿管，再切开乙状结肠左侧侧腹膜。在肿瘤与乙状结肠切除线之间用布带捆扎阻断肠管。按照直肠全系膜切除原则，尽量使用电刀，先游离乙状结肠系膜根部，游离过程中保护系膜完整性，将系膜向前抬起，在此无血管层面游离至肠系膜下动脉根部，显露左侧输尿管和生殖血管，整块游离肠系膜下动脉周围的脂肪组织后完成上段游离。游离下段直肠，直肠后侧游离至肿瘤远侧至少5cm，两侧系膜在保护好下腹神经丛条件下横断，前侧在Denonvilliers筋膜间游离，用超声刀切断侧韧带及两侧的骶骨直肠韧带，切开直肠骶骨筋膜，抵达尾骨前方的肛提肌上窝即盆底，至此直肠系膜盆底上的游离完毕。

　　1.2.1 Dixon手术 用超声刀切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带，于远端肛尾附着处切断直肠系膜，分离后可显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌，离断直肠远端。于吻合部将肠管“骨骼化”，直线切割吻合器或可曲直线切割吻合器切断直肠，切除距肿瘤下缘2～3cm 的直肠及全直肠系膜。延长脐切口至3～5cm，放入塑料袋保护切口，隔离肿瘤，经套内取出肿瘤及肠管，切除距肿瘤上缘8～12cm的肠管。结肠近端置入吻合器29号或33号钉座，荷包缝合后还纳腹腔，缝合切口，重建气腹。充分扩肛，腹腔镜直视下经肛门置入吻合器主体，行乙状结肠-直肠端端吻合。检查切割的肠管是否完整，经右下腹主操作孔置入胶管作为腹腔引流。

　　1.2.2 Miles手术 肿瘤位置较低不能保留肛门的患者，会阴操作同常规剖腹手术，将切断肠管近端提至体外造瘘，建立人造肛门。

　　1.2.3 姑息乙状结肠双腔造瘘 用3孔法，取A、B、D 3个孔，探查见病灶较固定，活动度差。用乙状结肠双腔造瘘，距直肠病灶上缘大于5cm处解剖乙状结肠侧腹膜，显露左输尿管，近端结肠用绷带结扎牵引，解剖乙状结肠系膜，完全无张力后从脐切口拉出造瘘。

　　2 结 果

　　103例手术均获成功。手术时间150～270min，出血50～600ml，无输尿管损伤，无骶前静脉丛损伤出血，无吻合口瘘及中转开腹，无标本取出口肿瘤种植，7例术后排尿困难均系Miles手术后，年龄在80岁以上既往有前列腺肥大及增生病史者，经治疗均好转。Dixon术式的绝大部分患者术后第1天即可自行下床活动。平均住院10～14d。

　　3 讨 论

　　3.1 腹腔镜直肠癌手术的优点 腹腔镜直肠癌手术具有创伤小、术后康复快、对机体代谢影响轻、肠道功能恢复快、患者痛苦小等优点。手术凭借器械施术，占据空间小，能通过腹腔镜潜行近距离观测局部手术野，对骨盆狭窄的男性患者尤为方便。手术操作基本上为锐性解剖，可产生一个光滑不间断的完整标本，避免了传统手术钝性剥离造成的解剖平面不清，直肠周围组织残留，以及对癌灶挤压、牵拉导致的癌细胞脱落引起种植转移等影响手术疗效的不利因素。资料显示，腹腔镜手术在肿瘤切除范围、局部复发、生存率等方面也与传统手术无统计学差异[1]，腹腔镜直肠癌根治术可达到传统手术的疗效，甚至更优。部分直肠癌患者合并胆囊结石，既往有胆囊炎发作病史，可在行直肠癌手术时一并用腹腔镜切除胆囊，这比开腹手术创伤小，所以腹腔镜在处理同时存在上下腹病灶方面更具有优势。

　　3.2 手术入路 从右侧入路易显露双侧的髂血管及输尿管，从而减少血管及输尿管损伤的几率。因降结肠及乙状结肠靠近左侧腹壁，位于左输尿管前方，由此入路空间小，显露左输尿管及左髂血管困难，时间较长。从右侧入路，因右侧空间较宽，髂血管及输尿管较易显露，后腹膜下为疏松的结缔组织，容易潜行向左侧分离。先显露左髂血管，左输尿管跨过左髂血管行走，从左髂血管上方较易辨认左输尿管并游离，且肠系膜下血管从右侧更易显露、结扎离断。

　　3.3 腹腔镜直肠癌手术的适应证 (1)肿物不宜过大，一般在6cm以下较为适宜，肿物过大会覆盖术野给显露带来困难，一般病变属于Dukes A、B期较为适宜，部分可为C期;早期认为，直肠肿瘤大小不宜超过T4 期[2];(2)肿物无明显的外侵征象，根据术前CT及直肠指检肿物的活动度可作出判断;(3)肿物无远处转移征象;(4)心、肺、肝、肾等重要脏器无功能不全。

　　腹腔镜治疗直肠癌与传统手术相比，除了具有普通微创手术的小切口、出血少、患者康复快等优点外，术中腹腔镜还可将手术视野扩大6倍[3]，能够看到肉眼看不到的空间，大大提高了肿瘤的根治性，而且术者的手不进入腹腔，避免了术后感染及并发症的发生。腹腔镜直肠癌切除术严格遵循无瘤技术，可有效防止癌细胞的医源性扩散，对提高患者的长期生存率有重要的临床意义[4]。在低位直肠癌手术中，过去为离肛缘5cm的低位直肠癌患者保肛几乎不可能，需在腹部造口排便，而腹腔镜能进入狭小空间，完整地切除肿瘤及其系膜，大大提高了低位直肠癌保肛率。

　　【参考文献】

　　[1] 李明忠,邓清,黄强,等.腹腔镜直肠癌根治术近期疗效分析[J].长江大学学报(自科版/医学卷),2005,18(1):1516.

　　[2] 郑民华.胃肠道肿瘤腹腔镜手术的根治性问题[J].中国实用外科杂志,2001,21(1):2829.

　　[3] 李志光,梁伟雄,郭兢津,等.腹腔镜直肠癌根治术的探讨[J].现代医院,2007,7(11):2526.

　　[4] 刘阳,李思.腹腔镜直肠癌切除术中的无瘤技术[J].中国内镜杂志,2008,14 (4):441442.