切口感染敞开引流再缝合16例
发表时间：2011-09-28 浏览次数：455次
作者：刘德成 作者单位：110004 辽宁沈阳，中国医科大学附属盛京医院普外科
【关键词】 切口感染
切口感染较为常见，多采取换药治疗，愈合慢，瘢痕大，笔者曾报告切口感染并发症治疗的几种方法[1]，多采用的是敞开引流再缝合的治疗方法，2006年8月～2007年10月16例切口感染敞开引流再缝合，均治愈，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 切口感染敞开引流再缝合16例，不含切口积液，切口均>5cm(<5cm切口感染采用压迫包扎方法)，均为腹部切口感染，引流后出脓性分泌物，男7例，女9例，平均年龄45岁，结直肠癌4例，造口旁疝绞窄1例，阑尾炎穿孔、全腹膜炎1例，肾结石4例，卵巢癌2例，子宫肌瘤2例，盆腔脓肿1例，剖宫产(经腹)1例。
1.2 再缝合前准备-彻底敞开，充分引流 发现切口感染，剪除皮肤缝线，戴无菌手套，用手指探查切口，发现潜行的深部腔道，将其敞开，剪除所有见到的缝线，彻底敞开，清除坏死组织、脓汁、线节等异物，充分引流。每日换药，仍继续清除坏死组织、线节等异物。如手术不足2周，腹膜的缝线(或腹膜和腹直肌后鞘的缝线)不拆除，免得腹内脏器脱出，且用弹力腹带包扎固定，保护切口。
1.3 再缝合 感染切口彻底敞开，充分引流后3～5天再缝合切口，0.25%利多卡因10ml加1滴肾上腺素(如病人血压不高)，局部浸润麻醉，剪除所有见到的缝线，清除脓汁，坏死组织、无生机的组织。笔者的经验是，用止血钳钳夹可疑无生机或坏死组织，稍用力不能取下的组织是有生机的，反之是无生机的坏死组织，不要将白色的有生机筋膜、腱膜当坏死无生机的组织清除。3～5天内形成的薄层肉芽可清除，以便发现其下面的线节、坏死组织，予清除。用减张丝线(ETHICON，W2797)一层结节缝合，针距1.5cm，距切口缘约2.0cm，左手指抵住切口最深处，缝针在左手指下面穿过(注意不损伤腹内器官)，不留死腔。针间加4号丝线或7号丝线结节缝合皮肤，为使皮对合整齐。1例肾结石切口感染的病人，切口内上方有3cm×5cm潜行腔，按上述方法缝合难以消灭死腔，切口内上腔内放一胶管引流(16号导尿管)，切口外下另戳口引出。缝合后仍有死腔，应放引流管。病人缝合切口时，术后不足2周，切口敞开引流时，仍保留腹膜缝线(或腹膜和后鞘缝线)，宜边拆线，边缝合，免得腹膜裂开，内脏脱出。
1.4 缝合后的处理 缝合后可出院，在门诊治疗。病人正常进食，多离床活动，尽量少坐位，坐位易使腹部切口折曲，不利切口愈合。一般缝合后第2天换药，轻压切口无渗液，再对合皮肤，以后不必换药，拆线即可。如缝合后第一天渗出较多，及时换药，渗出5ml左右，弹力腹带压迫包扎即可。渗出10ml以上，切口深部放引流管(16号导尿管)，固定在缝线上，每日注安尔碘(安尔碘Ⅲ型，皮肤黏膜消毒剂，无醇型)3ml，主要目的是保持引流管通畅，5～7天渗出约5ml左右，拔除引流，弹力腹带压迫包扎，消灭死腔。如引流渗出仍较多，10ml左右，延迟拔引流管，直至每日渗出5ml左右拔管。术后常规第二天换药发现有渗出或术后第三天发现切口有渗出，均按上述方法处理。本组缝合后第一天换药置管1例，第二天换药置管3例，第三天换药置管1例。一般缝合后2周拆线，置管引流者术后(缝合后)17～20天拆线，减张线间的皮肤缝线可缝合后3～5天拆除。拆线后有3例皮肤对合不好，分别有1cm×0.5cm，2cm×0.5cm，2.5cm×0.5cm创面，安尔碘消毒，盖纱布，2周后来检查切口(中间不换药)，切口均结痂治愈，纱布为痂的一部分。一般缝合后不用抗生素，1例肾盂积脓引流不畅，高热39℃～40℃，另1例尿路感染(尿常规化验证实)，该2例用抗生素。
1.5 治疗结果 均治愈，随访3～6个月，切口愈合良好。
2 讨论
2.1 切口感染再缝合的适应证 早有报告切口感染切开引流4天可再缝合[2]，笔者十几年前曾缝合过感染切口，因方法不当失败了。也有文献提到，切口感染，切开引流后创面清洁，肉芽新鲜可再缝合[3，4]，这样的适应证有时难以掌握，比较窄。本文提出切口感染彻底敞开，充分引流3～5天就可再缝合，不必观察创面是否清洁，肉芽是否新鲜，适应证很宽。仅有下列情况视为再缝合禁忌：(1)切口感染形成蜂窝组织炎，往往是糖尿病病人，血糖没很好控制，切口感染处理较晚。(2)肠瘘，有肠内容渗到切口。(3)感染切口内有恶性肿瘤组织。(4)免疫功能障碍所致切口感染不愈，如艾滋病等。糖尿病的病人，注意寻找其他感染灶，予以治疗，围手术期(缝合前、后)将血糖控制11mmol/L以下[5]，不视为禁忌。
2.2 再缝合成功愈合的关键 (1)彻底敞开充分引流，一定要用手指(戴无菌手套)探查，找到敞开所有腔道，剪除所有缝线，放盐水纱布引流3～5天。(2)彻底清除所有脓汁，坏死组织，线节等异物。(3)缝合不留死腔难以消灭死腔放引流管，弹力腹带包扎，以保证不间断加压，利于消灭死腔。(4)2周以上拆线。
总之，使创面成为有愈合能力的界面，紧密对合到一起，不分离，持续2周，切口可成功治愈。
(1)和(2)是使创口成为有愈合能力的界面，(3)和(4)保证紧密对合持续2周。
2.3 有关几个问题的讨论
2.3.1 笔者强调一层缝合，一层缝合有四大优点 (1)减少缝合层间的死腔。(2)血运好。(3)如有渗液易从切口引出。(4)切口内没有线节(异物)。
2.3.2 低蛋白和贫血不很重，不必苛求补充 切口愈合是人的本能，优先供给其所需，有的文献提到，伤口所需对全身的“池”来说是无限小，例如血红蛋白要低至正常的15%～20%，白蛋白<2.0g/L时才会影响愈合[6]。
2.3.3 切口缝合时不用电刀，不用结扎和缝扎止血 压迫和一层缝合均能成功止血，切口内不放任何所谓促进愈合的胶、蛋白等。
【参考文献】
1 刘德成.切口感染并发症的治疗.中华中西医杂志,2005,6(12):1729.
2 Gottrup F, Gjede P, Lundhus F, et al. Management of severe insional abscesses following laparotomy. Arch Surg,1989, 124(6):702.
3 吴在德.外科学(全国高等医学院校教材),第5版.北京:人民卫生出版社,2001, 160.
4 华积德.普外手册.上海:上海科学技术出版社,1994,145.
5 金鸿宾.创伤学(上卷).天津:天津科学技术出版社,2003,138.
6 高根五,夏志平,姚榛祥.临床普通外科学.沈阳:沈阳出版社,2000, 52-53.
