PPH术合经肛切除绕钳缝合术治疗重度直肠前突45 例

　　作者：董四海　　作者单位：江苏省泰州市中医院，江苏 泰州

　　【摘要】 目的：探讨PPH 术合经肛切除绕钳缝合术治疗重度直肠前突的疗效。方法：对45 例重度直肠前突(RC)患者运用PPH 术合经肛切除绕钳缝合术进行治疗，并对术前术后排粪造影、直肠指诊及临床症状进行比较。结果：45 例重度RC 患者术后3~12 个月回访中，除发现3 例因疤痕体质致吻合口疤痕增生、直肠狭窄、排便困难加重治疗无效外，其余治愈37 例、好转5 例，总有效率93.33%。结论：PPH 术合经肛切除绕钳缝合术治疗重度RC 是有效的。PPH 术;经肛切除绕钳缝合术;直肠前突

　　【关键词】 直肠前突(rectocele，RC) 是最典型的妇科肛肠

　　病之一，多由于直肠阴道隔(rectovaginal septum，RVS)组织薄弱、松弛、弹力减弱，在排便压力下，使排便力线发生改变，直肠前壁向阴道方向膨出所致，多发于中老年妇女，特别是经产妇。临床上表现为排便困难、便后不尽感、肛门坠胀不适，排粪造影可见典型的“鹅头征”X 线表现，且直肠前突并不孤立存在，常并发直肠黏膜内脱垂、混合痔、肛裂等疾病。传统手术治疗常经阴道、会阴、肛门三路进行直肠黏膜修补，远期疗效欠佳，我科从2005 年2 月 – 2009 年3 月采用PPH 术合经肛切除绕钳缝合术治疗重度RC 患者45 例，取得满意疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料所有患者均为女性。年龄30 ~ 84 岁，平均年龄51.5 岁;病程18 ~ 15 年;经产妇40 例，占88.89%(其中自然生产35 例，剖腹产5 例)，未产妇5 例;大便质硬34 例(占75.56%)，大便质软11 例;伴有直肠黏膜内脱垂38 例(占84.44%)、混合痔12 例、肛裂10 例;有子宫切除史6 例，肛门部手术史11 例;术前排粪造影示直肠前突深度30 ~ 50 mm ;按直肠前突高度分高位6 例，中位37 例，低位2 例。

　　1.2 手术标准目前还没有一个公认的手术适应证标准，结合国内外多数学作者意见[1]，自拟手术标准如下：①排便困难、便后不尽感、肛门坠胀不适等临床典型症状持续1 年以上;②经过正规非手术治疗3 个月无效(正规非手术治疗方案：a. 饮食调节：多吃富含纤维的蔬菜、水果及粗粮，且保持足够的饮食量;b. 多饮水，每日约3000 mL ;c. 增加运动，顺时针按摩腹部，养成定时排便习惯;d. 便秘患者适当服用缓泻剂;e. 生物反馈治疗);③需要用手指按压阴道后壁或肛注开塞露后方可排便;④排粪造影见典型的“鹅头征”，直肠前膨出深度≥ 30 mm ，且排出期直肠前膨出内造影剂不能排空或仅部分排空;⑤经电子肠镜、结肠传输试验、排粪造影、肛管直肠压力测定、盆底肌电图等检查，排除肠道器质性病变、慢传输性便秘、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 术前准备 所有患者肠道准备都给予术前6 h 肥皂水清洁灌肠2 次，排便3 ~ 4 次，采用腰麻，右侧卧位;器械采用苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的HJZ32 一次性使用痔上黏膜环切吻合器。

　　1.3.2 手术步骤 ①先行PPH 术：常规消毒，扩肛四指后，在截石位3、7、11 点位齿线附近予以皮钳钳夹，并轻轻向外牵拉，使肛管直肠黏膜稍外翻。②查看直肠前膨出的深度和位置，设计荷包。从肛后齿线上方 20 ~ 50 mm 采用3.0 可吸收线通过缝扎器旋转完成黏膜下单荷包缝合，一般4~6 针即可。荷包的水平面与袋囊的最突处相平，此时应行阴道指诊确认缝线没有穿通阴道后壁。再在肛前荷包线处作一支持线;③打开HJZ32 吻合器致最大限度，纳入吻合头至荷包上方适度收紧荷包线，用勾线器将荷包线和支持线从两侧孔勾出并打结;④向外适度牵拉打结处，使荷包缝线及拟切除黏膜全部进入吻合器套管，旋紧吻合器至指针达底部。再行阴道指诊确认阴道后壁完整;⑤打开保险，完成瞬间击发，保持吻合器闭合状态约1 min，稍松开吻合器并退出，查看切除组织是否完整、吻合口有无出血;⑥再行经肛切除绕钳缝合术：用直钳钳夹直肠前突黏膜，轻轻提起，中弯止血钳钳夹50 ~ 60 mm 直肠黏膜，血管钳与吻合口呈十字形，剪去止血钳上方黏膜组织，切除组织宽约20 mm。以3.0 可吸收线绕钳连续缝合直肠黏膜和肌层致耻骨联合水平，边退钳边紧线，在缝线的顶、底部各缝一针，分别与连续缝合线的两端打结。再在吻合口和连续缝合创面的十字交叉处以3.0 可吸收线作“8”字加强缝合;⑦合并症的处理：如行外痔切除，肛裂行肛后括约肌松解术等。

　　1.3.3 术后处理 术后常规给予预防感染、口服缓泻剂如麻仁丸、便后吲哚美辛栓纳肛换药处理。

　　1.4 疗效判定治愈：术后症状消失， 每日排便1 ~ 2 次，5min 排尽。直肠指诊：直肠袋凹陷消失，无粪块积存。肛管压力恢复正常。排粪造影：直肠功能解剖恢复，肛管狭窄消失，钡剂完全排空;好转：术后症状及体征有所改善，排粪造影也有所改善。2 ~ 3 日排便1 次，每次排便时间较前缩短，排便规律不十分明显。直肠指诊：直肠袋凹陷消失，有少量粪块积存。肛管压力恢复正常。排粪造影：直肠功能解剖恢复，肛管狭窄消失，钡剂基本排空;无效：症状同术前。直肠指诊直肠袋凹陷未消失，壶腹部有粪块积存。肛管压力仍高。排粪造影：肛管仍有轻度狭窄，钡剂不能完全排空。

　　2 治疗结果

　　45 例重度RC 患者， 住院3~7 d， 平均5.3 d。术后3 ~ 12 个月回访中，都给予临床症状、直肠指诊及复查排粪造影与术前进行对比，其结果治愈37例(占82.22%)、好转5 例(占11.11%)、无效3 例(占6.67%)，总有效率93.33%。

　　3 讨 论

　　Sehapayak(1985 年)认为直肠阴道隔RVS 缺陷和薄弱是发生RC 的病因。近10 年盆底解剖学的深入研究，对RC 的发病机制有了新的认识，大多学者认为RVS 的损伤是造成RC 最主要的因素。就其发病原因与以下几点因素有关：①性别：女性尿生殖三角的肌肉筋膜不甚坚固，骨盆出口宽度和长度又较大，且直肠阴道隔很薄，支撑组织很少，故女性易发生RC ;②年龄：RC 多发生于女性的绝经期前后，是由于女性年龄增大，特别在绝经期，女性雌激素水平下降致RVS 的胶原纤维合成减少，其弹力下降，在外力作用下易向前膨出;③分娩：分娩是造成RVS 薄弱最基本最常见的原因，由于分娩，特别是自然生产，最易引起阴道后壁组织的扩张和RVS 的撕裂，故RC 易发生于经产妇;④盆腔及肛周手术：子宫切除术后破坏了RVS 上端赖以固定的宫颈周围结缔组织环及宫骶韧带，从而盆底下降、阴部神经损伤。部分手术还可直接造成RVS 损伤;⑤ 便秘：过去大多学者认为RC 引起便秘， 但张东铭教授认为：便秘患者努挣时为增大腹压，阴道后壁向前回缩闭合致直肠前壁无力回弹，长期以往RVS 向前膨出，致便秘更甚，造成便秘 – RC – 便秘的恶性循环;⑥盆底松弛：RC 不是一个独立的疾病，是盆底松弛综合征的一种表现，越来越得到大多学者的认可，故RC 常伴发直肠黏膜内脱垂、内痔等疾病。本文一般资料中所有患者RC 均为女性，平均年龄51.5 岁，经产妇占88.89%，子宫切除致高位RC 6 例，大便质硬占75.56%，RC 伴有直肠黏膜内脱垂占84.44%，都体现了以上几点。综上所述，RVS 的先天缺陷及组织薄弱是RC 形成的生理解剖条件，而多种原因造成RVS 的损伤是RC 形成的直接原因，进行RVS 的修补是治疗RC 的关键。鉴于RC 病理病因较复杂，临床针对其手术方式也繁多。其目的都是为了通过手术达到加强直肠阴道隔，切除RC 的囊袋，从而通畅排便。目前还没有一个完全行之有效的手术方式。笔者运用PPH术合经肛切除绕钳缝合术治疗重度RC，临床疗效满意，其机理有以下三点：① PPH 术能有效的切除直肠前壁黏膜，增加直肠前壁的张力，消除囊袋。另笔者认为RC 常伴有直肠黏膜内脱垂，PPH 术切除过多的直肠黏膜同时也能治疗直肠黏膜内脱垂，故其治愈高达82.22%，与之不无一定关系;②吻合口(尤其前侧)与周围组织形成疤痕粘连，增强了直肠前壁的强度和降低了直肠壁的顺应性;③同时行RC经肛切除绕钳缝合术，深达肌层，与吻合口形成一“十”字固定，更有效地增强了直肠前壁的强度，防止RC 的复发。本文3 例RC 患者术后排粪造影未见直肠前突征象，但其排便困难加重，调查原因，3 例均为疤痕体质患者，疤痕增生后吻合口狭窄，在直肠下段形成一束带，似箍桶状，阻止排便。经门诊吻合口多点松解后，排便困难随即消失。张东铭指出：无症状或轻度、中度RC 实际上是一种解剖学变异，或排便时短暂的动力学扩张，不能认为是一种病理现象;有症状或重度RC 也不是一种独立疾病，而是盆底松弛综合征的一种表现。所以笔者严格掌控RC 的手术标准，并对RC 伴发的直肠黏膜内脱垂、混合痔、肛裂等进行手术处理，这样RC 患者的排便困难症状才能得到根本解决。笔者采用PPH 术合经肛切除绕钳缝合术治疗重度RC，有效率达93.33%，临床疗效满意，建议可将PPH 术合经肛切除绕钳缝合术作为综合治疗RC的一个基本手术方式。

　　【参考文献】

　　〔1〕韩少良, 倪士昌. 大肠肛门疾病外科治疗 . 北京：人民军医出版社,2006.520-535