低位早期直肠癌经肛门局部切除术的临床分析

　　作者：卢文中,李与勇,谢文贤　　作者单位：广东省化州市人民医院外五科, 广东 化州

　　【摘要】 目的：探讨低位早期直肠癌经肛门局部切除术的临床疗效。方法：对采用Mason手术治疗的83例低位直肠癌病例进行回顾性分析。结果：直肠癌中Tis期34例，T1期28例，T2期13例，T3期5例，T4期3例。术后合并伤口感染2例(2.4%)。无手术死亡，无术后肛门失禁。总的5年无瘤生存率80.72%。结论： Mason手术具有手术径路直达，术野宽敞，显露良好，十分适用于低位早期直肠癌的治疗。

　　【关键词】 直肠肿瘤; 局部切除

　　Abstract： Objective:To study the effect of local resection of low rectal cancer through anus. Method: We reviewed 83 cases low rectal cancer treated by Mason type. Result: In all rectal cancer, the period of Iis, T1,T2,T3,T4 was 34,28,13, 5,3 cases respectively. 2 cases (2.4%) with incision infection after surgery. There's no death case for surgery, none of them with anus incontinence. The survial rate of without tumor was 80.72% within 5 years. Conclusion: Mason type surgery is suitable to treat early low rectal cancer with direct pathway, wide surgical field, exposed thorughly.

　　Key words： Rectal cancer; Local resection

　　传统的经腹部途径的低位直肠肿瘤切除术，由于手术部位及手术空间深且狭小、术野显露不清等原因使手术操作十分困难。经肛门括约肌途径的低位直肠肿瘤切除术(Mason手术)具有手术径路直达、手术部位表浅、操作空间宽敞等优点。我院外科于1995年1月至2007年12月采用该方法为83例患者施行低位直肠肿瘤切除术，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组共83例，男39例，女44例;年龄26～83岁，平均55.4岁。肛门指检示肿瘤下缘距肛缘的距离为4～7cm，平均6.3cm。病灶直径为0.9～4cm，平均2.1cm。肿瘤位于直肠前壁34例，后壁9例，左侧壁18例，右侧壁22例。全组行直肠壁部分切除术78例，直肠节段切除、直肠端吻合术5例。

　　1.2 经肛局部手术指征：①位于直肠中下段的早期病变。②高龄病人或身体状况不能耐受根治术的病人。

　　1.3 手术方法：Mason手术的操作方法已有详述[1]。一般选择骶管麻醉或硬膜外麻醉。病人取截石位或俯卧位，使病灶处于手术操作者的上方，便于暴露。充分扩肛，松弛肛门括约肌，以拉钩牵开肛管，暴露病灶。距肿瘤0.5～2cm楔形切除肿瘤，横行缝合。肿瘤直径>5cm者，一般不适合行经肛局切术;若肿瘤为肿块形，有亚蒂，浸润肌层或病人有远膈脏器转移，高年龄不能耐受根治性手术者，也适合此手术。

　　1.4 术后放疗：44例病人行术后放疗，其中36例行盆腔外照射，8例行外照射40y加192Ir直肠腔内放疗。

　　1.5 术后放疗：21例病人行术后辅助化疗，为FA方案：FA200mg/m2，静滴，第1～5d;5-FU370～400mg/ m2， 静滴，第1～5d，21～30d重复1次，共3～6次。

　　1.6 用SPSS10.0统计学软件分析:寿命表法计算5年无瘤生存率，COX分析法分析临床各因素对5年无瘤生存率的影响，Kaplan-Meier 法计算5年无瘤生存率差异。

　　2 结果

　　本组术后并发伤口积液感染2例， 经换药后伤口痊愈。本组无手术死亡，无术后直肠出血，无术后肛门括约肌失禁。总的5年无瘤生存率80.72%。83例病人中16例发生术后复发或转移;其中肿瘤局部复发10例，单纯远处转移4例(肺2例，肝2例)，局部复发伴转移2例。临床各因素对5年生存率的影响见表1。

　　用Kaplan-Meier 法计算T1 、T2间的5年无瘤生存率差异，分别为T1 90.70%, T2 70.00%, X2 =6.172,P=0.013。放疗病人5年无瘤生存率为86.36%,未放疗者为74.36%, X2=2.108, P>0.05。

　　行放疗的T1病人5年无瘤生存率为90.48%，未放疗者为90.91%, X2=0.021%, P>0.05。行放疗的T2病人5年无瘤生存率为83.33%，未放疗者为50.00%, X2=5.387, P<0.05。

　　通过复诊和书信及电话进行术后随访。 随诊时间3个月至13年，平均6.2年。肿瘤局部复发10例。术后死亡4例。分别为术后4年、6年及7年。死因分别为肺心病、心肌梗死、食管癌和脑血管意外。术后3年存活率100%，5年存活率97.5%。

　　3 讨论

　　经肛局切术适用于肿瘤距肛门<6cm的早期直肠癌。早期直肠癌是指位于粘膜和粘膜下层的病变，即：①直肠小于3cm;②占肠周径1/4以内;③指诊时肿瘤活动良好;④组织学类型为高中分化程度，肿瘤大体类型为隆起型和盘状型。对高龄或身体状况不能耐受根治术者，经肛局切术的适应症可适当放宽。本组病例包括以上两种情况。文献报道的直肠癌局切术后肿瘤复发率差异很大：T1 0～24%, T2 0～67%[3], 这与局切术本身的局限性有关。T2 病人局切术后肿瘤复发率为35%，明显高于根治术的19%[4]，提示应严格掌握局切术手术指征。术前病情的准确评估就显得格外重要。原则上只有早期直肠癌才有适应证(姑息行切除术除外)，故术前应联合应用CT、核磁、腔内B超、肛门指检等多种检查方法以确定病灶侵犯的深度和范围，为准确掌握手术适应证提供全面的信息。倘若该评估出现差错，如术后病理检查发现肿瘤的侵犯已超出黏膜下层，则应根据病情或是再次行经腹部的直肠癌根治术，或是术后辅以化放疗结合临床的密切随诊，根据病情的变化再决定是否需要进一步手术治疗。

　　众所周知，直肠的下段位于腹膜外一个狭小的骨性隧道内，其前方又与泌尿和生殖器官紧密相邻，经腹术中显露这段直肠相当困难。流行病学统计表明，下段直肠是各种肿瘤性疾病的好发部位，例如，我国70%的直肠癌和约相同比例的直肠绒瘤发生在这段直肠。此外这段直肠还是直肠类癌等其他肿瘤性疾病的好发部位。对于进展期的低位直肠癌，出于根治术的需要，通常情况下采用经腹部途径或(和)会阴联合的肿瘤切除术，如Dxion或Miles术等，而对某些经局部切除即能治愈的低位直肠肿瘤，如直肠绒瘤等若仍采用经腹部途径的切除术，不但手术创伤大、风险高，而且还可能因手术部位深、术野狭小、显露困难等原因使手术操作非常困难。因此，选择一种手术径路直达，术野表浅宽敞的手术方法似更合理。

　　通常情况下有以下几种手术可行低位直肠肿瘤切除术。①经肛门括约肌径路(transsphincteric excision)的Mason手术。②经骶部径路(transcoccygeal excision)的Kraske手术。③经肛门径路(transanal excision)的肿瘤切除术。虽然以上不同的手术有不同的手术适应证，但笔者在经过以上各种手术的操作比较后，体会到Mason手术同②③相比具有以下的优点：①手术径路直达表浅。术中经切开皮肤、皮下、盆底肌和肛门括约肌后即可达直肠后壁。②术野宽敞操作空间大。术中沿肛缘向上剪开直肠后壁可长达8～9cm，切开的直肠形同一本翻开的书本一样，其内情景一览无余。将大号乳突牵开器撑开切口，则术野更加开阔，可为术者提供足够大的操作空间。③手术适应症广。该手术特别适用于距肛缘5～9cm的各种直肠肿瘤，如早期直肠癌、直肠绒瘤、直肠绒瘤早期癌变、直肠类癌、直肠间质瘤以及其他直肠腺瘤等病灶的局部切除，而且不受肿瘤在直肠内方位的限制。④可保证肿瘤有安全的切缘。一般认为早期直肠癌局部切除的范围应距癌缘外1cm以外的整块肠壁[2]。切除范围不足或切缘癌细胞残留是肿瘤术后局部复发的主要原因。而术野显露差，操作空间狭小等不良手术条件常是造成肿瘤切除范围不足的直接原因。Winburn等统计了4篇文献共计283例经肛门手术的低位直肠肿瘤病例，术后肿瘤局部复发率为21.1%[5]。Wilson报道用Kraske手术治疗低位直肠肿瘤20例，术后肿瘤局部复发率5%，直肠皮肤瘘20%。本组术后肿瘤局部复发率为10例(12.0%)，介于前两者之间。⑤本手术由于不经腹，手术创伤小，故可适用于那些高龄体弱和有严重手术禁忌症的直肠癌患者行姑息切除术，如本组中有5例因各种原因不能耐受经腹部的直肠癌切除术，而采用了本手术途径行直肠癌局部扩大切除术(直肠节段切除吻合术)，术后均得以顺利康复。

　　Mason手术后常见的并发症有伤口感染和直肠皮肤瘘，结合本组的经验，笔者以为只要在围手术期精心做好以下几点，上述并发症是完全可以控制的：①完善充分的肠道清洁准备工作。由于本手术是在切开直肠条件下进行的操作，术中极易造成污染，故完好的肠道清洁可以最大程度地避免术后伤口感染。②预防性抗生素的应用。如术中一旦发生污染，预防性应用的抗生素将会有效地杀灭尚未繁殖的细菌，从而阻止术后可能发生的伤口感染。笔者习惯在切开皮肤前30min从静脉一次性投入足量敏感的抗生素。如手术超过4h者可追加一次用量。③术中对直肠后壁病灶的切除和缝合应十分仔细和谨慎，因直肠皮肤瘘多发生在直肠后壁。④术中对切断的各组肛门括约肌应事先做好标记，以便术毕时的准确修复。⑤对于切除尾骨和部分骶骨的患者，术毕时应在尾骨窝处放置引流物。

　　Mason手术后的肛门括约肌失禁是一种灾难性的并发症，早年文献报道其发生率为3.8%，其原因可能同术毕时未能将切断的各组肛门括约肌准确修复缝合或术后发生严重的伤口感染致原先缝合的括约肌裂开等因素有关。本组无此并发症，但在术后1周之内约30%的患者有一过性的肛门失禁现象，术后7～10d均能恢复正常的肛门括约肌功能。

　　Mason手术作为治疗低位直肠肿瘤的一种方法，具有比同类手术更优越的手术条件，适用于多种低位直肠肿瘤切除术，值得临床借鉴。

　　【参考文献】

　　[1] 邱辉忠，关竞红，吴斌，等.经肛门括约肌的直肠手术90例临床分析[J].中国实用外科杂志，2003，23(7)：429.

　　[2] 邱辉忠，戚勇，高鹏.Mason手术在直肠癌局部切除术中的应用[J].中国实用外科杂志，2000，20(9)：546.

　　[3] 姚宏伟,万远廉,黄珊君.经肛门切除治疗低位直肠癌[J].中国实用外科杂志,2003,10(5):96-98.

　　[4] Sengupta S, T Jandra JJ.Local eacision of rectal cancer:What is the evidence[J]. Dis Colon Rectum,2001,44(9):1345-1361.

　　[5] Winburn GB.Surgical resection of villous adenomas of the rectum[J].Am Surg,1998,64(12):1170.