隧道式对口橡筋引流治疗马蹄型肛瘘的临床观察
发表时间：2011-09-13 浏览次数：436次
作者：周鸣钧,尤志富,范玉宝 作者单位：浙江省温岭市第四人民医院 310014 浙江省人民医院
【关键词】 肛瘘
马蹄型肛瘘由一侧到对侧成半环形，因形似马蹄铁而得名。其病程周期长，手术治疗方法复杂多变，临床较难诊治。作者自1990年1月至2005年1月分别采用传统的切开引流术和隧道式对口橡筋引流术治疗马蹄型肛瘘，对照分析两组治疗结果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 (1)隧道式对口橡筋引流组(治疗组)75例中男55例，女20例;平均年龄43.28岁;病程1个月～6年;外口最多为3个，外口距肛门缘最远达5cm。(2)切开引流组(对照组)75例中男60例，女15例;平均年龄45.29岁;病程2个月～7年。以上病例均按照第6版全国统编教材有关肛瘘的诊断标准诊断。
1.2 疗效标准 痊愈：症状体征消失，病灶彻底清除。未愈：症状体征均无明显改善，肛瘘复发。
1.3 治疗方法 2组病人术前作常规检查，必要时行瘘管造影及腔内B超检查，初步探明瘘管及支管走向。术前清洁灌肠，排空大便。(1)治疗组：取俯卧位，骶麻或硬麻。术中以亚甲蓝染色，并结合银质球型探针并确认马蹄型肛瘘瘘管(包括支管)数量、深浅及走向，确定瘘管与肛门括约肌的关系。将探明的主管道(多为肛管后深间隙)切开引流，使创口呈底小口大的形状以利引流，清除内口和感染的肛腺及邻近管道内的坏死组织，彻底清除内括约肌下脓肿，切开内括约肌和部分外括约肌，并配合刮匙搔刮。若探查管道走行越过肛直环，即予挂线处理。对于通向两侧的支管或支管较大呈空腔者，可在其末端向外做放射状隧道式开窗切口，一般为1cm×1cm左右，以弯钳作钝性分离，刮匙充分搔刮管道后，用橡皮筋引入管道，并用丝线结扎固定，橡皮筋应保持松弛状态，便于自由抽动，如肛周有多个支管，可采用上述方法逐一处理。检查无活动性出血后，以凡士林纱条填塞并加压包扎。术后酌情应用抗生素，手术当天流质，术后第1天半流质，术后第2天始进普食，术后第3天晨排便。每次排便后用1：5000高锰酸钾溶液或痔疾溶剂熏洗坐浴10～15min。每日换药前用1%聚维酮碘溶液或0.5%灭滴灵液冲洗、清除创面及管腔内粪渣异物，转动橡皮筋，根据引流出的分泌物情况，一般14d后，清洁灌肠、排空大便后，抽走橡皮筋，换药同时加压包扎，以使管腔组织粘连，闭合两端挂线创口，并控制排便2～3d。对于主管道切开引流创面继续相应处理及换药至痊愈。(2)对照组：取俯卧位，骶麻或硬麻。参照陈达恭的手术方式：以银质球头探针自外口探入，对主管道行切开引流或挂线疗法，对于支管或支管较大形成脓腔者均予切开引流。刮匙搔刮清除管腔内腐烂及瘢痕组织，用5%聚维酮碘溶液冲洗创面，用凡士林纱布嵌压创面，术后加压包扎。术后处理基本同治疗组。
2 结果
(1)治疗组：75例经一次手术全部临床治愈，均无肛管狭窄、肛门移位、肛门变形、大便失禁等后遗症，术后随访1年以上，无复发，近期疗效满意。(2)对照组：75例经一次手术治愈67例，8例因假性愈合或久治不愈等情况，经再次扩创手术治疗，创口愈合。其中有10例出现肛门局部皮肤过敏，经对症处理后症状消失，术后随访1年以上无复发。手术时间及愈合时间治疗组与对照组经t检验，P<0.05，说明两组有统计学差异，治疗组优于对照组;两组治愈率经t检验P>0.05，说明两组疗效无明显差异。
3 讨论
肛瘘是常见肛门直肠疾病，在我国约占肛肠病的1.67%～3.6%，国外约占8%～25%。马蹄型肛瘘由于病变位置复杂，管道多变，常有支管、深部死腔，在治疗上难度较大，国内外有人称之为难治性肛瘘。作者采用隧道式对口橡皮筋对支管及支管形成脓腔进行引流(治疗组)，较以往传统的切开引流术(对照组)，既有效保留了皮肤组织，更避免肛周括约肌直接损伤，使肛门功能免受更大的破坏，最大限度地保护了正常的肛门皮肤组织，创面愈合后所致瘢痕尽少地影响肛门功能。隧道式对口橡皮筋引流治疗马蹄型肛瘘手术操作简便易掌握，但在临床操作应注意以下几点：(1)内口的处理：在切开内口的同时，剥离其周围组织，连同两侧粘膜、可疑的肛窦一并结扎，这样即可以止血，又可有效地防止肛瘘的再次感染复发。(2)支管的处理：术前、术中明确所有支管，确保无遗漏，做到彻底处理所有支管，术后待管腔变细，大部分已愈合时抽出橡皮筋。(3)橡皮筋拆除的时机：当主管道创口被新生肉芽组织填充修补一半，同时相连支管一侧的切口基本上被新生组织所覆盖时，拆除橡皮筋为宜，多在术后14d左右。(4)控便及压迫法的应用：拆除引流橡皮筋前，灌肠清空大便，拆除后，需控制排便2～3d，并配合压迫法，使管道前后壁贴合，管腔得以向心性生长，最终使管腔粘连闭合。
【参考文献】
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