门静脉高压症手术方式及疗效分析

　　作者：朱兆红,王海,马良龙　　作者单位：安徽省淮北市人民医院普外科

　　【摘要】目的探讨不同条件下门静脉高压症的手术方式及疗效。方法 回顾性分析2001年3月至2008年10月经过不同的手术方式治疗的96例门静脉高压症患者的疗效。结果 随访3个月至5年，57例脾切除门奇断流术中2例，9例布加氏综合征、8例肝移植、14例部分脾栓塞术中各1例围手术期死亡，门奇断流和脾栓塞术中4例、2例再发上消化道出血，其余各例以及8例门奇断流联合门腔分流术者临床治愈。结论 门静脉高压症病情复杂，应根据具体情况谨慎选择术式。

　　【关键词】 门静脉高压症,外科手术,再出血,疗效

　　我院2001年3月至2008年10月经手术治疗的门静脉高压症96例，其中脾切除胃底贲门周围血管离断(门奇断流)术57例，门腔分流术8例(肠腔分流3例、脾肾分流5例)，布加氏综合征9例，同种原位肝移植术8例，部分脾栓塞术14例，手术方式不同，疗效不一，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男72例，女24例;年龄22～64岁。其中11例为二次手术。肝炎后肝硬化84例，酒精性肝硬化3例，肝静脉和(或)下腔静脉闭塞性布加氏综合征9例。全组急诊手术15例，择期和预防性手术81例。治愈出院85例，死亡5例，自动出院2例，转内科继续治疗4例。术前肝功能Child A级37例，B级47例，C级12例。术前行食道吞钡或胃镜检查82例，其中食管胃底静脉中重度曲张64例，较度曲张11例，无明显曲张7例。首次急性大出血急诊手术12例，大多病例有一次以上呕血或黑便史，以腹胀入院7例，无出血史预防性手术12例。

　　1.2 术式及结果

　　1.2.1 门奇断流术：本组57例行脾切除食管中下段胃底周围血管离断术。断流范围包括胃小弯侧冠状静脉、角切迹以上，大弯侧无血管区以上、胃后静脉、贲门及食管下段6～8 cm，其中3例为经腹断流术后再出血无法行分流术而行经胸断流，范围至食管中段距贲门15 cm左右。结果2例围手术期死亡，4例再发上消化道出血，其中3例经胸再次断流1例肠腔分流，其余各例临床痊愈。

　　1.2.2 门腔分流术：5例行远端脾肾分流术(DSRS)，切脾后行脾静脉左肾静脉端侧吻合。3例行肠系膜上静脉一下腔静脉H型(MCSH)搭桥分流，间置epTFE人工血管长4 cm，直径2例10 mm、1例8 mm。以上8例均同时加做门奇断流，即断流分流联合术。结果1例术后出现顽固性腹水合并轻度肝性脑病，积极治疗后病情稳定，余均治愈出院。3例肝静脉阻塞性布加氏综合症分别行肠系膜上静脉——右心房、肠系膜上静脉——下腔静脉——右心房、肝后段下腔静脉——右心房人工血管转流术，前2例痊愈，后1例术后并发急性肺栓塞死亡。6例肝后段下腔静脉狭窄闭塞型布加综合症，经下腔静脉球囊扩张支架植入后治愈。

　　1.2.3 肝移植术：8例均为乙型肝炎肝硬化功能衰竭患者，均行同种异体原位背驮式肝移植术。其中第1例为男性49岁，重度黄疸、极度腹水、恶液质，术中见肝脏呈枯木状，由于粘连重加上凝血机制障碍，术中术后出血达1万余毫升。术后第7天发现肝段下腔静脉受压狭窄，经右股静脉行下腔静脉支架植入。术后并发肺部感染呼吸衰竭第13天死亡。其余7例术后恢复顺利，目前生活自理，其中1例青年女性已结婚生子。

　　1.2.4 脾动脉栓塞术(PSE)：介入法经右股动脉行脾动脉分支以明胶海绵微粒栓塞，栓塞范围40%～60%。14例中1例围手术期脾大部坏死并发脾周围脓肿，虽经切除并引流，仍多脏器功能衰竭死亡。2例再发上消化道出血经断流术后稳定。余各例脾明显缩小，脾功能亢进症状减轻。

　　2 讨论

　　门静脉高压症(PHT)是门静脉血流受阻淤滞而引起的一系列症侯群，按病变部位分为肝前型、肝细胞型(乙肝丙肝病毒致肝细胞变性硬化为主)、肝后型[肝静脉和(或)其以上下腔静脉阻塞]。食管下段胃底静脉曲张破裂大出血是其最严重危急的并发症。由于患者年龄、病因、肝功能状况、脾肿大及亢进程度、上消化道出血情况等诸多因素影响，PHT的治疗到目前为止还没有一种治疗方法或手术方式最为理想而被普遍接受。

　　2.1 门奇断流术创伤相对小，操作相对简单，即时止血率高，近期手术效果满意，是目前PHT的主要治疗术式。下列情况应首先考虑该术式：(1)首次急性大出血，量大凶猛，积极保守治疗12 h内不能止血者;(2)既往有上消化道大出血而再次急性大出血者;(3)年龄大、体质差、Child C级特别是有明显黄疸及顽固性腹水大出血经保守治疗无效而抢救生命者;(4)肝炎活动期;(5)因设备及技术条件限制;(6)大部分择期手术者。经胸门奇断流手术彻底，但创伤大，操作费时，而且可能污染胸腔，因此只有在经腹彻底断流或分流术后再出血者、食管中段甚至上段有明显静脉曲张者才考虑该术式。急诊情况最好不手术，但经严格的内科保守治疗无效，为抢救生命而不得不手术者亦采用经腹断流术。

　　近年来，随着对脾免疫功能以及PHT时脾周围自然交通支分流降压研究的深入，切脾既降低了免疫功能又减少了肝脏血供损害肝，且不利于长远降低门静脉压力[1]。同时切脾有带来门静脉血栓形成，从而导致术后出血、发热、感染、腹水等副作用的风险。因此有作者认为断流术未必包括脾切除，要视情况而定。杨新华等[2]提出脾大部切除取得了满意效果。临床对脾动脉粗大、有明显震颤、脾周围未见有明显侧支循环建立、脾明显增大脾功能亢进时应切脾。

　　断流术后近期再出血的主要原因是断流不彻底，术中切记录找并离断高位食管支尤其异位高位食管支和胃后静脉，必要时加行胃壁内断流或食管下段胃底切除术。应注意保留小弯侧冠状静脉主干的完整性，小心保留食管旁静脉，把所有进入贲门食管壁的横行分支一一结扎[3]。马建仓等[4]采用隧道式贲门周围血管离断术治疗上消化道出血取得了较好的近远期疗效。

　　2.2 门奇断流门腔分流联合术一般适宜于预防性及大多数择期手术。要求条件：(1)肝功能Child A级或B级;(2)有反复多次上消化道出血史;(3)无黄疸、腹水或少量腹水;(4)断流或分流术后再出血;(5)非肝炎活动期;(6)少部分条件较好的急诊手术者。门奇断流加DSRS，可直接降低脾胃区静脉内压力，即时止血率及防止再出血率高，又因分流量少而对门静脉灌注血流影响亦较小，因此为上消化道出血尤其术后再出血患者的首选术式[5]。受脾肾静脉解剖条件限制，DSRS技术难度大，要求条件高，成功率较低[6]。本组虽有多例试行该术式，但受多种因素影响而仅有少数病例成功。临床体会是：切脾时应紧贴脾门，游离脾静脉长3～4 cm，直径应在0.4～1.0 cm，无血栓栓塞，其细小分支应一一结扎。胰尾可游离牵开或少部分切除以免分流血管受压扭曲。脾肾静脉端侧吻合宜采用二点法外翻缝合，防止吻合口狭窄。陈福真等[7]报道采用脾肾静脉间置人工血管分流术，相信手术的成功率可能更高。另有作者认为先行脾肾静脉分流再行脾切除可能更方便手术。术前门静脉磁共振三维成像、64层螺旋CT三维成像技术有助于判断门静脉脾肾静脉情况，可为分流术前提供充分技术准备[8]。

　　MCSH主要采用ePTFE人工血管搭桥限制性分流。优点是既能有效降低门静脉压力，防止再出血;又能保证足量门静脉向肝血流，防止加重肝损害。临床体会是：在小肠系膜根部肠系膜上动脉右侧游离肠系膜上静脉2～3 cm，于十二指肠水平部下缘游离下腔静脉周径3/4。人工血管长不超过4 cm，直径0.6～1.0 cm，肠系膜上静脉人工血管吻合口应略高于下腔静脉人工血管吻合口。肠系膜及后腹膜损伤不宜太大，否则术后易出现顽固性腹水而治疗困难，分流术后应注意防止肝性脑病的发生。

　　肝静脉和(或)肝后段下腔静脉阻塞型布加综合征属肝后性血流瘀滞所致门静脉高压，治疗方法很多且争议很大[9]。因非肝细胞本身硬化变性所致，如能及时解决肝血回流问题，肝功能恢复是可逆的，多数情况下愈后较好。传统的较大的胸腹联合手术逐渐被微创介入或介入联合手术即杂交手术所取代。对术式的选择、围手术期监护、并发症的防治，尤其是致死性的并发症一定要严密观察，关键在预防。本组1例术后第2天出现急性右肺动脉栓塞，由于病情凶险，加上认识及经验不足，虽多方积极抢救仍无效死亡，教训深刻。

　　2.3 肝移植术是治疗肝硬化门静脉高压肝功能衰竭唯一有效的治疗措施。既可去除病变的肝脏，又可使用门静脉血流恢复正常，给终末期门脉高压患者带来根治的希望[10]。本组8例。供肝来自脑死亡者，供受体ABO血型相同。术后应注意生命体征监测，支持及免疫抑制治疗，防止细菌、真菌及病毒感染，术后防止血管及肝道并发症[11]。临床体会是：终末期门脉高压患者应尽早接受肝移植治疗，可大大提高成功率;在供肝、修肝、手术、围手术期监护、术后治疗及随访方面应有一支分工明确，技术娴熟的队伍。

　　2.4 PSE运用Seldinger技术，行脾动脉中下分支部分栓塞，使之缺血坏死，改善脾亢患者外周血象，同时保留了脾的免疫功能，又降低了门静脉血流压力。主要适应于脾肿大脾功能亢进而食管胃底周围静脉曲张不明显者。与外科手术切碑相比副反应轻，并发症少，相对安全，为部分失去手术机会的患者提供了治疗手段[12]。常见不良反应和并发症有腹水、发热、胸腔渗出等，严重者可出现肝肾功能衰竭、脾脓肿、上消化道出血等，术后应严密观察。PSE有时可与食管曲张静脉内镜硬化注射(EST)、曲张静脉内镜套扎(ERL)，经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)等配合施行。

　　【参考文献】

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