应用自制模拟训练装置进行腹腔镜手术技能训练的效果分析

　　作者：王磊,牛峻坚,吕韬,马强　　作者单位：安徽省蚌埠市第二人民医院 普外科

　　【摘要】目的总结腹腔镜模拟训练对不同临床经验参与者腹腔镜手术基本技能的提高情况。方法对10名医学实习生及10名有2～4年临床经验的住院医生在腹腔镜模拟训练器上进行夹取塑料颗粒、组织分离、剪切以及缝合打结等腹腔镜手术基本技能培训，每天培训1 h，连续10 d，对2组培训前后手术技能进行统计学分析。结果学生组缝合打结及医生组距离偏差任务训练前后差异无统计学意义(P>0.05)，2组在其他任务中训练前后差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜模拟训练器培训可以明显提高不同临床经验参与者的腹腔镜操作技巧。

　　【关键词】 腹腔镜,技能训练,模拟

　　【Abstract】 Objective To evaluate the improvement of the basic laparoscopic surgical skills after laparoscopic simulation training by participants with different clinical experiences.Methods Ten clinical interns and ten residents with 2～4 years' clinical experience received basic skills training including grasping plastic granules,tissue separation,shear,suture and knot tying on laparoscopic simulation training device.The participants were trained 1 hour per day for 10 days.Statistical analysis was conducted as for operation skills before and after the training in the 2 groups.Results Suture and knot tying in clinical interns group and distance deviation in residents group had no statistical significance (P>0.05).In terms of other aspects in 2 groups there was statistical meaning (P<0.05).Conclusion .Laparoscopic simulation training can improve the laparoscopic surgical skills on the participants with different clinical experiences.

　　【Key words】 laparoscopy; skills training;simulation

　　腹腔镜手术是微创外科的重要组成部分，是新理论指导下的外科新技术，随着科技的进步和时代的发展，腹腔镜技术将是每个外科医生必须掌握的技能[1]。腹腔镜手术者手术技能的训练效果、经验与腹腔镜手术并发症的发生密切相关[2]。因此克服学习曲线，防止腹腔镜手术并发症、降低手术风险，是腹腔镜外科在进行腹腔镜手术以前必须解决的重要任务[3]。我院在开展腹腔镜手术的过程中，为 普及腹腔镜技术的应用，自行研制了一套简易腹腔镜模拟训练装置并设计培训内容，该套训练装置及培训方法在基层医院能够帮助初学者快速掌握与提高腹腔镜手术的基本技术，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 医学院五年级临床实习医生10名(学生组)，工作2～4年外科住院医生10名(医生组)。2组培训前均无腹腔镜手术经验。

　　1.2 方法 材料：简易腹腔镜模拟器1套，由50 cm×30 cm×30 cm的腹腔镜模拟操作箱1个、计算机1台以及连接腹腔镜模拟操作箱的摄像头组成，将摄像头对准腹腔镜模拟操作箱内，适当调节镜头角度，开机后一个模拟空间即清楚地显示在计算机显示器上。训练者在箱体的一侧，于箱体表面依具体要求分别插入各种器械即可进行左右手器械操作的训练。培训及检测方法：共有四个模拟培训任务：(1)夹取塑料颗粒训练。在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有塑料颗粒，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里，计算每人1 min夹取的塑料颗粒数。(2)剪切训练。在训练箱底板上放置一张方形的纸片，按照预先画好的简单几何图形，左手持抓钳，右手持剪刀进行裁剪。记录完成的时间及距离偏差。(3)组织分离训练。在训练箱内放入相同大小带皮的鸡肉块，用抓钳、电钩等器械进行电切分离鸡皮，计算分离所用的时间。(4)缝合打结训练。在预先准备的缝合材料上(如纱布)做好若干标记，要求被测试者按标记间断缝合，完成1次缝合后即进行器械打外科结，以30 min内被测试者完成的缝合打结数来评价被测试者的技能。

　　在讲解并演示操作后，所有参与者首先在腹腔镜模拟器上进行培训前测试，然后2组参与者每人每天在腹腔镜模拟器上训练1 h，连续10 d，培训后再进行测试。

　　1.3 统计学方法 统计学方法采用配对t检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　在夹取塑料颗粒、组织分离及剪切完成时间上，2组训练后均较训练前能力有显著提高(P<0.05)。学生组在缝合打结训练前后差异无统计学意义(P>0.05)，医生组则有显著提高(P<0.05)，学生组在剪切距离偏差训练后较训练前有显著提高(P<0.05)，医生组则差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 2组训练前后结果比较

　　3 讨论

　　腹腔镜的术者必须一边观看二维显示器，一边操作器械，完成三维空间的手术。在二维显示屏上缺乏深度的感知，无手的直接触觉，必须通过光和影的改变及运动视差来感知空间关系。手术中由于显示器的图像与真正手术部位的距离、方向和周围组织关系不一致，导致术者手眼分离，这要求术者必须要有良好的三维空间感知能力和手眼的定向协调能力[4]。另外，对操作组织和器官的直接接触，只有通过器械传导，同时术者必须学习操纵长的手术器械，器械轻微的抖动即被放大，而且这一器械的活动范围受到穿刺孔套管的限制，通过腹壁支点来完成这些操作，这使得腹腔镜手术基本技能必须要进一步的学习。然而腹腔镜手术时主刀医生基本上独自完成所有的手术操作，作为助手没有太多的机会进行其中的操作。腹腔镜手术中只有操作者本身才能感悟其手术操作技巧。再者，随着腹腔镜技术的发展，大量的专门为腹腔镜手术设计的新器械设备不断出现，这都需要一个重新学习和熟悉的过程。因此，腹腔镜手术技能训练是非常必要的，只有进行严格的镜下操作技能训练，才能为成功开展腹腔镜手术打下良好的基础[5]。但目前绝大多数的年轻医生没有进行腹腔镜手术基本技能的模拟训练多是通过观摩手术以及担当腹腔镜手术助手逐步获得手术技能，并通过临床实际手术操作来提高，导致手术时间延长，容易出现手术并发症。同时缺乏理想的技术训练手段已成为阻碍其发展的一大障碍。

　　虽然很多学者强调腹腔镜手术者必须经过手术技术的系统训练，但目前国内尚无统一、规范的教学大纲[6]。现国外市场供应的腹腔镜手术训练系统可以达到高仿真效果，但价格昂贵，难以普遍推广。我们自行研制的模拟器其基本原理是通过普通摄像头将手术操作视野转入计算机显示屏，取材方便，真实感强，可以使操作者逐步习惯二维空间及其位置感，能进行一些基本操作技能训练，同时，在我们设计训练任务时考虑到训练的难易程度以及腹腔镜手术具体操作的需要[7]，其中包括比较容易掌握的手眼协调能力和三维空间的感知能力训练(夹取塑料颗粒)、中等难度的双手协调能力训练(组织分离)、手的精细运动训练(剪切)以及被认为是腹腔镜操作中最难掌握的技巧之一缝合打结训练[8]。并在所有训练中尽可能模仿手术时的情况，要求在操作过程中器械不能超出视野、不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。使受训者可以熟练掌握腹腔镜基本器械的使用，为操作者进入临床手术打下良好的基础[9]。我们的测试也证明训练后与训练前相比，通过技能训练，不同临床经验参与者的腹腔镜手术基本技能显著提高。

　　值得注意的是技巧要求高的任务，如缝合打结学生组训练前后无显著性提高，而医生组有明显提高，而在精度要求高的任务，如剪切距离偏差则正好相反，原因可能是因为学生组之前无持钳打结经验，住院医生有比较多的机会在手术室当助手而接触到腹腔镜，并具备一定的外科手术基本技能。这同时也说明腹腔镜较高难度的技巧需要更多训练才能掌握。

　　我们所设计的训练课程只是训练了操作者的一些腹腔镜操作基本技术而非整个手术过程，是静态环境下进行的练习，不能提供临床手术相类似的真实环境，与临床实际操作尚有—些差距。对于训练的内容如何更合理、如何提高训练效率仍需进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] 余汇洋，郭光金.微创外科——手术学教学的新领域[J].局解手术学杂志,2005，14(1)：封2.

　　[2] GadaczTR.Update on laparoscopic cholecystectomy，including a clinical pathway[J].Surg Clin North Am,2000，80(4)：11271149.

　　[3] 李 著，阳平贵，邓清江，等.自制模拟器用于腹腔镜外科手术技能的训练[J].中国微创外科杂志,2003,3(2)：186，176.

　　[4] 蔡小勇，卢榜裕.浅谈腹腔镜外科基本技能的获得与训练方式[J].中国内镜杂志，2006，12(11)：12261228.

　　[5] 李 靖，梁 平，杨彤翰，等.腹腔镜外科技术教学方法探讨[J].中国高等医学教育,2005,(6)：6970.

　　[6] 武 彪，刘正人，李映良，等.腹腔镜模拟训练系统用于腹腔镜手术基本技能训练的研究[J].腹腔镜外科杂志,2007，12(1)：7879.

　　[7] Aggarwal R，Grantcharov T，Moorthy K，et al.A competencybased virtual reality training curriculum for the acquisition of laparoscopic psychomotor skill[J].Am J Surg,2006，191(1)：128133.

　　[8] Rosser JC Jr,Rosser LE，Savalgi RS.Objective evaluation of a laparoscopic surgical skill program for residents and senior surgeons[J].Arch Surg，1998，133(6)：657661

　　[9] Griffin S，Kumar A，Burgess N,et al.Development of laparoscopic suturing skills：a prospective trial[J].J Endourol，2006，20(2)：144148.