104例胃癌术后患者生存分析

　　作者：赵力军,赵燕萍,赵迎新,齐倩　　作者单位：平顶山市星峰集团职工医院外科，河南 平顶山

　　【摘要】目的 分析胃癌术后的生存情况，探讨预后的相关因素。方法 对104例胃癌术后患者进行生存分析，采用KaplanMeier计算生存率，Log Rank检验，Cox回归筛选影响预后的相关因素。结果 1、3、5年生存率分别是74.04%、47.12%和33.65%，中位生存时间31个月;单因素分析显示TNM分期、浸润深度、淋巴结转移、远处转移、联合脏器切除和术后肿瘤残留情况是决定胃癌术后患者生存的相关因素。多因素Cox比例风险显示TNM分期(OR=1.850)、淋巴结转移(OR=2.135)、远处转移(OR=3.262)和浸润深度(OR=2.977)是影响预后的独立因素。结论 胃癌术后预后不良，TNM分期、浸润深度、淋巴结转移和远处转移是预后的独立危险因素，早诊早治是提高胃癌术后生存率的关键。

　　【关键词】 胃癌,预后,生存分析,Cox比例风险

　　胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率居所有恶性肿瘤之首，具有发病率高，死亡率高，早期诊断率低，可手术治疗率低等特点，对胃癌患者生存时间的分析和测量，是评价胃癌防治效果的依据。探讨胃癌术后预后的高危影响因素可以提高二、三级预防的效果。本文对104例胃癌术后患者的生存率及其影响因素进行回顾总结。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料

　　2001年2月～2005年2月我院手术治疗胃癌患者142例，其中随访资料完整者104例;男83例，女21例;年龄在33～85岁，中位年龄58岁;全部病理确诊，粘液腺癌22例，中分化腺癌21例、低分化腺癌45例，印绒细胞癌16例;1997UICC修订TNM分期标准Ⅰ期12例，Ⅱ期25例，Ⅲ期32例，Ⅳ期35例;行近端胃切除18例，远端胃大部切除58例，全胃切除28例;根治度：D0(部分清扫第一站淋巴结)17例，Dl(完全清扫第一站淋巴结)25例，D2(完全清扫第一、二站淋巴结)50例，D3(完全清扫第三站淋巴结)12例。

　　1.2 方法

　　按照性别、年龄、TNM分期、浸润深度、淋巴结转移、远处转移、组织分化、手术方式、根治度、联合脏器切除、术后肿瘤残留、术后化疗、血管癌栓等情况分组，对比分析其对生存期的影响。

　　1.3 随访情况

　　随访时间2001年3月～2005年2月，中位随访时间42个月，至随访结束时死亡69例，生存35例，胃癌复发转移是死亡的唯一原因，生存期为术日至末次随访时间，剔除非胃癌原因死亡和失访病例。

　　1.4 统计处理

　　采用SPSS11.5统计软件分析，生存分析采用KaplanMeier和Cox回归分析，生存率比较采用Log Rank检验。

　　2 结 果

　　2.1 生存率分析

　　104例患者1、3、5年生存率分别是74.0%、47.1%和33.7%，中位生存时间31个月，标准误6.374。TNM分期、浸润深度、淋巴结转移、远处转移、联合脏器切除和术后肿瘤残留是决定胃癌术后患者生存的因素。其中，生存率随TNM分期和浸润程度增高而降低。癌转移累及淋巴结多者较无转移者的生存率低，远处转移者生存曲线低于无远处转移者。联合脏器切除胃癌患者的生存曲线低于单纯切除者。术后肿瘤残留者生存曲线低于无残留者。而不同性别、年龄、手术根治度和病理类型对胃癌术后患者远期生存的影响无统计学差异。

　　2.2 多因素分析

　　数据量化，病人结局：死亡=1，生存=0，将单因素分析中显示与预后相关的因素作为解释变量，TNM分期：Ⅰ期=1、Ⅱ期=2、Ⅲ期=3、Ⅳ期=4;浸润深度：T1=1、T2=2、T3=3、T4=4;淋巴结转移：N0=1，N1=2、 N2=3、 N3=4;远处转移、联合脏器切除和术后肿瘤残留：无=0、有=1;引入Cox回归模型进行分析，结果显示TNM分期、浸润深度、淋巴结转移、远处转移是预后的独立危险因素。见表1。表1 多因素Cox比例风险分析结果(略)

　　2.3 预后指数与预后

　　Cox比例风险中建立的回归模型作为预后指数(PI)，对104例患者进行回代，自小到大排序，PI排序最低和最高的25%个患者作为低危组(26例)和高危组(26例)，余为中危组(52例)，低、中、高危组5年累计生存率分别是57.7%、28.8%和19.2%，中危和高危组中位生存时间分别是31(标准误5.408)个月和11(标准误3.824)个月，低危组未获得中位生存时间，Log Rank χ2=13.777，P=0.001。

　　3 讨 论

　　胃癌术后易转移复发，5年生存率较低，詹友庆等[1]分析了405例胃癌根治术后患者的生存情况，总体5年生存率为43.4%，其中I、II、III、Ⅳ期者5年生存率分别为75.6%、58.7%、28.0%和17%;李仁峰等[2]报道胃癌术后3、5、lO年生存率分别为44.7%、40%和27%;杨明利等[3]回顾性分析232例行根治性胃癌切除者，1、3、5年生存率分别为98.9O%、8O.2O%和43.3O%;19921999年福州市胃癌患者的1、3、5年生存率分别为63.77%，35.58%和23.05%，平均生存时间918.35天，中位生存时间558天[4]。本组104例患者1、3、5年生存率分别是74.04%、47.12%和33.65%，中位生存时间31个月。

　　胃癌术后预后的因素很多，TNM分期、肿瘤大小、浸润深度、病理类型、淋巴结转移、远处转移等是多数学者公认的影响因素。手术方式、术后辅助治疗、肿瘤直径、血管癌栓、年龄、性别、职业、肿瘤部位、联合脏器切除、术后腹腔化疗在部分文献中也显示影响预后。一些肿瘤标记物的表达水平，如ANXA1、EGFR[5]、PTEN[6]等也被认为对预后产生影响。我们入选多个临床因素中TNM分期、浸润深度、淋巴结转移、远处转移、联合脏器切除和术后肿瘤残留与预后明显相关，与多数文献报导相一致。而性别、年龄、组织类型、手术根治度、脉管癌栓、辅助化疗与预后的相关性并未得到统计学证实。

　　本资料显示：随着肿瘤的浸润深度逐渐加深，胃癌患者的5年生存率也从T1组的75.0%逐渐下降到T4组的20.0%;淋巴结转移数越多，患者的5年生存率也从N0组的73.9%逐渐下降到N3组的13.3%，由此看来，肿瘤的浸润深度和淋巴结分期对预后有指导意义[7]。肿瘤的TNM分期包含了肿瘤的浸润深度和淋巴结转移度，基本可以反映肿瘤的生物学行为特性[8]。生存率随着TNM分期的增高而降低。可见，胃癌患者的预后在很大程度上取决于治疗时所处的病期，其作用超过治疗手段的干预作用[9]。胃癌早期确诊是改善预后的决定性因素，普及防癌知识，提高早期检出率，强调规范化治疗是胃癌防治的发展方向。联合脏器切除主要取决于肿瘤的部位、大小以及术中探查肿瘤的侵犯程度。本研究无联合脏器切除患者1、3、5年生存率均高于联合脏器切除的患者。这可能与单纯胃切除手术操作相对容易、患者病期相对较早、术后整体生理功能相对较好等因素有关。胃癌术后辅助化疗是否对生存有益一直存在争议，Hermans[10]收录了2096名患者meta分析显示：没有证据表明辅助化疗对生存有益，陆立等[11]也有同样的报道。而张煜等[12]证实术后化疗可改善预后，赵中伟等[13]研究也证明术后化疗患者轻微受益。本研究结论与Hermans的结果一致，目前胃癌辅助化疗的效果仍然需要进一步研究确定。

　　单因素分析由于某些因素在组间的分布不均衡及各因素间的相互关联，往往不能得出可靠独立的预后因素，Cox模型能够在众多的因素中排除混杂因素干扰，析出的结果较单因素分析更为可靠，本资料以Cox模型对104例回代结果显示：低、中、高危组的生存曲线差异显著，说明本模型判断预后有一定价值。但由于回顾性研究存在方法学上和病例选择的缺陷，样本数量也相当有限，所析出的结果还不足以作为常规应用于临床，仍有待于今后多中心、前瞻性、随机对照研究加以验证。

　　【参考文献】

　　[1]詹友庆，孙晓卫，李威，等.影响根治术后胃癌预后的多因素分析[J].癌症2005，24(5)：596～599.

　　[2]李仁峰，杨作衡，王国雄.150例胃癌手术治疗预后因素分析[J].海南医学，2003，14(6)：5～6.

　　[3]杨明利，阮军，董军，等.胃癌手术治疗预后因素回顾性分析[J].中华肿瘤防治杂志，2007，l4(19)：1504～1505.

　　[4]吴彬，田俊.1992～1999年福州市胃癌生存分析[J].中国公共卫生，2003，19(7)：802～803.

　　[5]于观贞，陈颖，潘军，等.ANXA1和EGFR在胃癌中的表达及与预后关系的研究[J].临床肿瘤学杂志，2008，13(8)：691～693.

　　[6]李玉中，王朝晖，李玲.PTEN表达与胃癌预后因素分析[J].现代肿瘤医学，2008，16(12)：2137～2139.

　　[7]游朕，刘彤，孙会群，等.胃癌周围淋巴结转移及预后的相关因素分析[J].牡丹江医学院学报，2008，29(2)：9～11.

　　[8]赵刚，邱江锋，吴志勇.603例胃癌根治术的预后分析[J].中国癌症杂志，2007，17(7)：556～559.

　　[9]潘原，薛强，梁寒，等.320例胃癌根治术后预后因素的回顾性分析[J].中国肿瘤临床，2008，35(13)：739～743.

　　[10]Hermans J,Bonenkamp JJ, Boon MC, et al.Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer:metaanalysis of randomized trials[J].J Clin Oncol,1993,11(8):1441～1447.

　　[11]陆立，刘景坤，郝志强，等.1541例胃癌外科治疗及预后的多因素分析[J].丹东医药，2004，(2)：8～10.

　　[12]张 煜，马力文，梁莉.老年胃癌术后患者118例的预后分析[J].世界华人消化杂志，2007，15(31)：3294～3298.

　　[13]赵中伟，曾菁，孙举来，等.影响胃癌术后预后的多因素分析[J].安徽医学，2007，28(6)：482～484.