自发性蛛网膜下腔出血再出血临床探讨
发表时间：2010-03-23 浏览次数：1225次
作者：栾琴 作者单位：河南驻马店市第二人民医院内科 驻马店 463000 【关键词】 自发性蛛网膜下腔出血;再出血;临床观察
自发性蛛网膜下腔出血(SAH)通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。再出血是SAH主要的急性并发症，临床表现为在病情稳定好转的情况下突然发生剧烈头痛，恶心呕吐，意识障碍加重，性发作，原有局灶症状和体征亦可重新出现。20%动脉瘤患者病后10～14d发生再出血，81%发生在1个月内，使病死率约增加1倍，可高达65.6%。因此SAH的主要治疗措施应是尽早明确病因，根治病灶，预防再出血。本文收集200401～200901我院收治的79例自发性蛛网膜下腔出血患者，其中16例再次出血，均通过腰穿或CT等检查证实。现介绍如下。
1 临床资料
对照组(非复发组)63例，男29例，女34例，年龄10～81岁，其中41～60岁占49.2%。再出血组16例，男7例，女9例，年龄15～75岁，其中41～60岁占53.1%。第2次出血13例，第1～2次出血间隔7d～102个月，其中14d内4例，15～30d 8例，1年以上2例。3例发生第3次出血，第2～3年次间隔10d～47个月，其中14d内2例，15～30d 1例，1年以上1例。1例男性共出血9次，1975年(40岁)第1次SAH，再出血间隔时间为2个月、 47个月、27个月、38d、40个月、6个月、39个月、25个月，至今仍存活，生活自理。再出血诱因：情绪波动6例，一般活动(骑车、拖地等)5例，排便5例，睡眠做梦2例。
临床表现见表1。共63例做腰穿检查，再出血16例均行头颅CT或 MR证实SAH。表1 79例SAH的临床所见与对照组比较，P<0.05
再出血组中合并高血压者多，与对照组有显著差异，发病初有意识障碍、抽搐、眼底水肿出血、双侧巴宾斯基征阳性及EKG STT改变者亦以再出血组多，差异有统计学意义。
磁共振血管成像(MRA)：再出血组9例，位于大脑前动脉 2例，大脑中动脉1例，颈内动脉1例;AVM 5例，位于顶叶2例，颞叶2例，枕叶1例。对照组15例中AN 6例，位于后交通动脉3例，大脑前动脉2例，大脑中动脉1例;AVM 9例，位于额叶4例，顶叶3例，枕叶2例。
并发症：再出血组中脑疝8例(50.0%)，脑积水5例 (31.3%)，消化道出血5例(31.3%)，肺炎3例(18.8%)。对照组中脑疝12例(19.05%)，脑积水8例(12.7%)，消化道出血11例(17.5%)，肺炎8例(12.7%)。
病死率：再出血组16例中死亡10例(62.5%)，其中AN 4例(40%)，AVM 2例(20%)，第2次出血后死亡9例(68%)，第3次出血后死亡2例(66.7%)。对照组中死亡14例(23.0%)，其中AN 6例(41.4%)，AVM 1例(6.9%)。
2 讨论
据报道，SAH的再出血率为20%～40%[1]，本组资料为 20.3%，其中第2次16.5%，第3次3.8%，3次以上0.63%。多数有关SAH的流行病学研究发现女性比男性多，与其他型卒中多发生在男性不同。本组资料亦与之相符。
SAH合并高血压者，有更易复发出血的倾向，再出血相隔时间在1个月内者占71.9%[1]。复发组中AN 7例，AVM 6例，提示复发性SAH常见由于AV或AVM反复破裂、渗血所致。直接诱因是使血压突然升高的原因，如情绪波动、家务剧烈活动、用力排便等。本资料中在上述诱因下再出血者占100%。
再出血组中发病初有意识障碍、抽搐、眼底水肿出血者较对照组有差异性。原因是颅内压突然增高，达到系统灌注压时脑血流急剧下降，血管瘤破裂伴发的冲击作用是出现意识丧失的原因。同时颅内压增高可加剧头痛，导致玻璃体下视网膜出血。再出血中脑积水，消化道出血、肺炎，心电图改变等多系统的并发症发生率高，可能与SAH程度较重，血液及分解产物直接刺激引起丘脑下部功能紊乱有关。
63例行腰穿检查，CSF改变为100%，且有特异性，提示其是确诊SAH的重要证据，须注意腰穿可诱发脑疝形成的风险。57例行CT或MR检查，阳性率仅占57%，但其可提示病变部位、出血量及脑室出血情况，排除无明显定位体征的脑内出血，对指导治疗及预后有价值。但须注意SAH急性期MRI检查可能诱发再出血。其阴性可能与检查时间及出血量有关。
DSA可以确定SAH的病因，但有加重症状、短暂性偏瘫、动脉瘤破裂再出血等并发症。MRA作为新的无创伤性检查手段，对直径3～15nm动脉瘤检出率达84%～100%，对SAH的病因诊断亦有很大的意义。
综上所述，SAH常见病因是AN和AVM，再出血是因在诱因的作用下动脉瘤再破裂所致，合并高血压、癫发作者复发率高，再出血者临床表现重，并发症多，病死率高，预后差。
由于出血后第3天至第3周CSF中纤维蛋白裂解产物增加可使出血处所形成的凝血块产生分解自溶，导致再出血。故SAH患者在采取保守治疗的1个月内要严密监护，绝对卧床，适度降压，应用抗纤维蛋白溶解药物，防治脑水肿，预防消化道出血，肺炎等并发症，以及使用必要的防治脑血管痉挛药物(如尼莫地平)，限制一切使血压升高的活动，充分交待病情以取得良好的医患合作，使其渡过危险期[1]。但由于一般活动亦可诱发再出血，因此在诊断SAH后应及时作DSA、MRA等检查，明确出血原因，采取外科治疗，消除病灶以避免再出血，达到降低病残率、病死率的目的，非手术治疗只应用于不能耐受手术或无手术条件者。
【参考文献】 [1] 何丽芳，费益君.蛛网膜下腔再出血透因分析预防对策[J].中国实用神经疾病杂志，2005，8(1)：2829.
[2] 吴菲菲，孙鉴.自发性蛛网膜下腔出血51例临床分析[J].中国实用神经杂志，2006，9(1)：5354.
