腹腔内“四点区域阻滞法”在阑尾切除术中的应用206例
发表时间：2011-07-20 浏览次数：415次
作者：韩来森,韩占江,尹金霞,温如臻 作者单位：河北省孟村回族自治县人民医院
【关键词】 阑尾切除术,四点区域阻滞法,器官延展性,普外科
阑尾切除术是普外科基本手术之一,通常在局麻或硬脊膜外麻醉下施行。在日常工作中由于麻醉不满意、阑尾距切口太深、偏离切口，以往依靠牵拉盲肠和阑尾使其接近切口办法有时作用有限，副损伤大，需要扩大切口。老年体质弱患者以及有心血管疾病者常常由于牵拉反应手术无法进行。我院自2002年3月至2009年3月,对于术中难以切除的阑尾在操作上进行了一些改进,应用腹腔内“四点区域阻滞法”取得较满意的效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择于我院行阑尾切除术的患者206例,男108例,女98例;年龄15～93岁,平均40岁;其中60岁以上者61例。发病至手术时间3 h～15 d,平均12 h。体温高于38℃者86例,化验WBC>10×109/L者205例。B型超声(B超)证实脓肿者15例。合并局限性腹膜炎160例,盲肠炎47例,慢支肺气肿30例,冠心病20例,糖尿病32例。术后病理证实急性单纯性阑尾炎38例,化脓性阑尾炎60例,坏疽性阑尾炎108例,其中穿孔者30例。有阑尾距切口太深、偏离切口的70例。局麻60例，硬脊膜外麻醉146例。
1.2 方法
本组采用局麻、连续硬脊膜外麻醉。全部采用右下腹部斜切口入腹，术中常规进腹寻找阑尾,具体处理作如下改进：0.25%～0.5%利多卡因20～30 ml择无血管区,回吸无血后,先阻滞盲肠间沟近盲肠跟部腹膜下的神经传导，继而盲肠左侧、盲肠系膜、阑尾系膜。每处5～10 ml。能达到满意的阻滞效果。术中不再应用其他辅助药物，保持患者处于清醒状态。通过询问及观察患者表现，确定有无牵拉反应。
2 结果
本组病例 5～10 min后疼痛及不适消失，15 min后开始切除阑尾。全组病例没有1例患者出现恶心或呕吐。无心绞痛发作患者。全部顺利完成手术。牵拉时一般延展5～10 cm，避免延长切口82例。
3 讨论
在临床实践中, 如何更便利地切除阑尾，如何消除由于牵拉肠管造成的不良反应，避免手术风险，是普外科经常面对的问题。一般情况下盲肠有腹膜包裹，并且可以有部分系膜，所以盲肠属于腹腔内器官，有一定程度的移动性[1]，切除阑尾并不困难。如阑尾距切口太深、偏离切口时，时常以延长切口来解决。如为老年体质弱患者以及有心血管疾病者，麻醉和手术都有较大的风险。我们采用“四点区域阻滞法”来解决这一难题。由于人体每一个内脏器官，都具有感受器和内脏神经。内脏感觉主要是由伴随交感神走行的内脏传入神经传导。盲肠和结肠的神经支配来自肠系膜上、下神经丛。分布于阑尾的神经，来自肠系膜上动脉周围的交感神经，经腹腔丛和内脏小神经传入,脊髓节段在第10、11胸节[2]。阑尾手术虽小，但术中牵拉阑尾时，常有明显的内脏牵拉反应及胸骨后疼痛感，甚至难以忍受，给患者带来较大的痛苦，有时还可能引起明显的血流动力学变化，甚至出现心脏骤停并发症，且使手术的难度加大。 “四点区域阻滞法”阻滞盲肠间沟近盲肠系膜跟部的神经传导及盲肠左侧腹膜下、盲肠系膜、阑尾系膜。操作时尽可能不牵拉盲肠、阑尾或轻轻牵拉即可，先后顺序以手术野暴露而定。
0.25%～0.5%利多卡因可有效地阻滞盲肠和阑尾及系膜的神经传导，一般需要15 min利多卡因即能起完全作用。局麻药中加入右旋糖酐,可延长镇痛时间[3]。即可消除由于牵拉盲肠和阑尾及系膜引起的疼痛和不适感，,以及诱发或加重心绞痛的可能性，对体质弱老年患者及有心血管疾病者尤为适用。操作简便,手术连贯,缩短了时间,不影响心肺功能及血压波动，不需特殊医疗设备监护，不易造成麻醉意外等并发症,减少了术中风险。减少术中和术后镇静药及止痛药的使用量。由于阻滞了盲肠系膜、附近腹膜，比单纯阻滞阑尾系膜阻滞区域更广，有着更广泛的适用性和安全性。对肥胖患者及因麻醉或粘连，阑尾偏离切口，盲肠系膜过短或无系膜等原因造成的手术野暴露欠佳的病例，腹腔内“四点区域阻滞法”盲肠和阑尾及其系膜得以松弛，使其有更好的延展性，牵拉时一般延展5～10 cm, 便于手术操作，减少了副损伤，一般不必延长切口即可从容地将阑尾切除,符合人们的审美需求。
【参考文献】
1 钱礼主编. 腹部外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2006.430.
2 吴在德,吴肇汉主编.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2005.490.
3 黄志强,黎鳌,张肇祥主编.外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社，1996.140.
