甲状腺手术中神经损伤的防治
发表时间：2011-08-05 浏览次数：448次
作者：赵元周 作者单位：山西中条山集团总医院
【关键词】 甲状腺手术,神经损伤
神经损伤的原因
神经损伤的原因：①思想上马虎、不够重视;②技术操作上不够规范;③对喉上神经和喉返神经的解剖不熟悉。一般在甲状腺腺瘤手术中，肿瘤不大，应用现代的电凝设备，仔细解剖，层次清晰，手术野几乎可达到干燥无渗血状态，如掌握操作要领，神经损伤是不应该发生的。
神经损伤的预防
术前检查：术前需常规用直接喉镜检查病人声带的功能状态，特别对甲状腺腺癌、慢性甲状腺炎等已侵犯压迫神经致声音嘶哑者。如术前发现一侧声带活动有异常，在手术中应特别提高警惕，务必不使对侧神经再遭损伤，以免造成严重后果。
喉上神经：喉上神经在咽中缩肌外面分为两支，内支与喉上动脉伴行，穿甲状舌骨膜入喉，司声门以上喉黏膜的感觉;外支伴随甲状腺上动脉后内方下行，在距侧叶上极约1cm处弯向内侧支配环甲肌及咽下缩肌。故处理甲状腺上动脉时应尽量靠近腺体组织分离结扎血管，以免低位的喉上神经分离不清而误扎致伤。
喉返神经：左侧谜走神经分支绕过主动脉弓、右侧谜走神经分支绕过无名动脉后，返回到颈部成为喉返神经(或称喉下神经)，在气管食管沟内上行，于甲状软骨下角的后方进入喉壁。喉返神经分前、后两支，前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌。但神经分支的位置高低不一，2/3病例其分支平面较高，手术时如有损伤，多累及神经主支，将使声带瘫痪在内收与外展的中间地位;1/3病例其分支平面较低，手术时可能单独损伤前支或后支，前支损伤将使内收肌瘫痪而致声带固定在外展位，后支损伤引起的外展肌损伤将使声带固定在内收位。故喉返神经损伤在临床上可造成不同的表现。为了防止该区喉返神经的损伤，结扎甲状腺下动脉的主干时，要靠近颈总动脉侧，并远离甲状腺腺体的背面。
防止神经损伤的最佳方法，仍在于提高警惕，特别注意以下几个关键步骤：①在解剖甲状腺上动脉和分离甲状腺背侧时，切勿将甲状腺过于翻向内侧，以免损误诊为伤可能在动脉前或其分支中穿过的神经。②在分离甲状腺上极时，切勿过于深入腺体背面，特别是在甲状软骨下缘平面以上的操作时更需注意;甲状腺上动、静脉的结扎应尽量靠近甲状腺上极组织并分别结扎。③在分离甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉时，切勿将下动脉干作大块结扎，以免将喉返神经结扎在内。应该在甲状腺包膜内分别结扎、切断下动脉分支。④在甲状腺的预定“切除线”上用血管钳钳夹包膜上的血管时，应注意把喉返神经随时“隔出”切除范围以外，以免损伤。⑤鉴于右侧喉返神经较左侧喉返神经损伤的机会较多，做两侧叶甲状腺切除手术时，左叶要适当保留其后内侧部组织，右侧要保留其后外侧组织。⑥遇有出血时，切勿盲目钳夹组织，可暂时压迫颈总动脉，应用吸引器吸血，看清出血点再钳夹。在切除腺体制止残面出血时，不宜钳夹或贯穿结扎过深。⑦甲状腺剩余组织缝合时，要注意缝针不要过深，以免穿透背面的被膜，且缝线应与神经长轴保持平行，以减少神经误扎的机会。
神经损伤后的治疗
病人在局麻下手术中突然发生声音嘶哑，应警惕有喉返神经损伤之可能，应立即找到病侧神经，观察其损伤情况。单纯的神经夹伤或拉伤可无特殊表现，只要神经的连续性并无中断，一般在术后2～3周内可以自行恢复。神经被误扎者，应该将结扎线小心剪除，已切断者更应该立即将两端用细丝线予以对拢，一般2～3个月可恢复神经功能。一般而言，单侧喉返神经损伤多于两侧损伤，右侧损伤又多于左侧，损伤部位通常多在甲状软骨下角平面，喉头与气管交界之处，其次是在喉返神经跨越甲状腺下动脉之处，偶尔也可为甲状腺残面缝扎过深之故。
病人在术后2～3天内逐渐出现嘶哑现象，这大多是因声门水肿或喉返神经被继发的血肿压迫所致，除术中曾暴露神经并有损伤可能外，一般可不急于手术，待术后4～6个月仍无好转时再考虑作手术探查。
手术1周后才出现的声音嘶哑，多因神经被血肿压迫或瘢痕收缩所致，应争取作手术探查，设法将神经从瘢痕组织中松解出来，可望有所好转。除术中发现的神经损伤外，其他病例均应在出现嘶哑时，争取作喉镜检查。
