神经内镜辅助小骨窗开颅术治疗高血压脑出血56例疗效分析

　　　作者：林鹏，蒋宇钢  作者单位：中南大学湘雅二医院神经外科，湖南 长沙 410011)

　　【摘要】 目的：探讨神经内镜辅助小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的效果。方法： 56例高血压脑出血患者均在全麻下行神经内镜辅助小骨窗开颅术。结果：32例血肿基本清除，20例血肿残留量小于10%，无一例再出血，10例单侧瞳孔散大者均回缩。4例出院后死亡，存活52例。根据ADL(日常生活能力)分级：1级10例、2级22例、3级10例、4级8例、5级2例。结论:该术式损伤小，进入病灶时间短，血肿清除及止血彻底。但操作空间狭小，对设备及手术医师显微技术要求高，且对血肿量较大的患者无“外减压”效果，不利于在基层推广使用。

　　【关键词】颅内出血,高血压性;显微外科;外科手术

　　LIN Peng, JIANG Yugang(The Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410011, China)[ABSTRACT] Objective: To investigate the effects of endoscopeassisted small bone window craniotomy on hypertensive cerebral hemorrhage. Methods: Endoscopeassisted small bone window craniotomy was performed on 56 patients with hypertensive cerebral hemorrhage under general anesthesia. Results: Complete hematoma clearance were observed in 32 cases, less than 10% residual hematoma volume in 20 cases, no rebleeding occurred. 10 cases of unilateral mydriasis regained normal size. 4 patients died after discharge, and 52 survived. According to Activity of Daily Living Scale (ADL), 10 cases were evaluated as grade 1, 22 cases grade 2, 10 cases grade 3, 8 cases grade 4, and 2 cases level 5. Conclusion: With advantages of smaller lesion, quicker access of focus, complete clearance of hematoma and hemostasia, and disadvantages of small operating space, high requirements for microsurgeon equipments and operative technique, no decompression effects on patients with large amount of hematoma, endoscopeassisted small bone window craniotomy is not good for application in primary hospitals.

　　[KEY WORDS] Intracranial hemorrhage, Hypertensive; Microsurgery; Surgery

　　我院2003年6月～2007年2月采用神经内镜辅助小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血56例，效果满意，报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组56例患者中，男性36例，女性20例，年龄46～84岁。有明确高血压史52例，一侧锥体束征36例，双侧锥体束征12例，一侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大2例。CT示基底节区出血32例，皮质下出血8例，血肿累及血脑、基底节并硬入脑室12例，小脑出血4例;出血量幕上40～80 mL，幕下14～26 mL。

　　1.2  手术方法

　　气管插管全麻，术中采用控制性低血压，以减少出血，根据CT或MR定位，于距血肿最近的体表位置做纵行直切口5 cm，暴露颅骨并钻孔，做直径2.5 cm近圆形小骨窗、骨蜡止血，“十”字切开硬膜(如果肿量较大，可予切开硬膜前用20%甘露醇250 mL脱水)，尽量避开重要功能区，用脑针穿刺确定血肿位置后，与脑沟回方向一致切开1.5 cm皮质进入血肿腔。用自动撑开器及窄脑压板暴露血肿，在10倍放大显微镜下操作，估计吸除血肿60%以上或脑组织塌陷后可停止吸引。用自动撑开器撑开后暴露出血点，电凝止血，如在显微镜盲区则用内镜辅助观察，明确有无活动性出血及血肿残留，彻底止血后血肿腔留置脑室外引流管以防止术后创面渗血，缝合硬膜及头皮。如血肿破入脑室堵塞脑脊液通道，则同时行脑室外引流，术前有误吸或呼吸道不畅通则行气管切开。

　　1.3  术后处理

　　本组术后均行心电图、血氧及血糖监测，严密观察患者意识、瞳孔及肢体活动。躁动者给予镇静药物，控制血压至基础水平，常规应用脱水剂、抗生素预防感染，制酸剂预防消化道出血，保持电解质平衡，高热者予物理降温，争取早期肠道营养，血肿腔引流管手术后1～2 d拔除，病情稳定后予高压氧治疗。

　　2  结果

　　术后3～5 d复查头颅CT，32例患者血肿基本清除，20例血肿残留量小于10%，无一例再出血，10例单侧瞳孔散大者均回缩。4例出院后死亡，存活的52例随访4～12个月，根据ADL(日常生活能力)分级：1级10例、2级22例、3级10例、4级8例、5级2例，整体疗效满意。

　　3  讨论

　　小骨窗血肿清除术是高血压脑出血近年来采用较多的术式[1]。该手术的要点是选择直接而精确的径路，以最小的创伤抵达病变，避免常规手术入路无用的开颅部分，不暴露无病变区，能有效地清除血肿，具有创伤小，脑组织损伤轻，手术时间短，对重要器官干扰少等优点[2]。神经内镜辅助能改善显微镜下的视野盲区，彻底了解血肿的残留量以及出血点，达到在微创条件血肿清除满意，止血彻底的治疗效果。术中血肿腔放置引流管有利于减轻术后创面渗血或少量再出血对脑组织的压迫[3]。

　　手术注意事项：(1)术前要精确定位：定位不准确将导致扩大入路范围，加重脑损伤失去“微创”意义，故要求术者有一定的立体定向基础。(2)器械要求严格：需具备全套显微神经外科专用设备，如带冷光源的显微镜、神经内镜、多功能头架及自动牵开器、微型脑压板等。因深部视野相对狭小，故要求术者熟练掌握显微外科技巧。(3)术中强调明视下清除血肿，彻底止血，避免直接吸引血肿边缘的脑组织而造成创面大量渗血。对显微镜下的盲区辅以神经内镜观察，可明显改善深部视野的视觉效果。应尽量避免操作过程中损伤脑组织，止血后可适当填塞明胶海绵或生物蛋白胶以防止创面渗血。此手术损伤小，进入病灶时间短，血肿清除及止血彻底，将医源性创伤降到极限，最大限度地减少了并发症。术中无需输血，术后无需颅骨修补，利于患者康复及降低医疗费用。缺点是操作空间狭小，对设备要求苛刻，对手术医师显微技术要求高，不利于在基层推广使用，且该手术对血肿量较大的患者无“外减压”效果。

　　【参考文献】

　　1  吴承运, 刘玉光.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.350,549.

　　2  程华东. 浅析高血压性脑出血术式及手术时机选择[J]中国临床神经外科杂志, 2005,10(4):.286287.

　　3  张群.ICU内高血压脑出血微创清除术后的护理体会[J].实用临床医药杂志,2007,3(4):4142.