原发性胆囊癌的诊断与外科治疗
发表时间：2011-07-14 浏览次数：406次
作者：秦新宇 作者单位：710600陕西西安市临潼区人民医院外科
【摘要】 经手术及病理证实的原发性胆囊癌14例。胆囊癌早期缺乏特异症状，诊断率低。B超及CT是术前有价值的诊断方法。对所有胆囊切除病例，术中常规察看切除的标本，必要时作快速病理切片，是防止漏诊的重要措施。对胆囊癌的转移方式、手术治疗及预后亦进行了讨论。
【关键词】 原发性胆囊癌,诊断,外科治疗
资料与方法
一般资料：本组原发性胆囊癌14例，男4例，女10例;年龄39～79岁，>50岁13例，>60岁8例，平均60.4岁。
临床表现：全组均有右上腹痛，6例伴寒颤、发热、恶心、呕吐，4例黄疸，3例右上腹触及肿块。症状持续7天以内者有4例。
术前诊断：3例经B超或CT获得诊断。其余11例分别诊断为急、慢性胆囊炎，胆囊结石，右上腹肿块急梗阻性黄疸。
术中诊断：7例术中确诊为胆囊癌，其中5例通过对切除的胆囊标本进行肉眼检查和快速病理切片确诊。另4例术中仅诊断为急、慢性胆囊炎，未检查切除标本，术后病理切片才发现癌灶存在。8例胆囊内有结石。
病理诊断：腺癌13例，鳞癌1例。
讨 论
胆囊癌早期缺乏特异症状，待出现明显症状时才作出诊断者已多属晚期。对易患胆囊癌的高危人群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要途径：①年龄>50岁的胆囊炎、胆石症病人，尤其是老年女性。②胆囊息肉、胆囊腺瘤、乳头状瘤者。国内外曾报道胆囊良性肿瘤肯定是癌前期病变，尤其是病变直径>1.0cm者。③曾行胆囊造瘘者。④胆囊或胆囊管畸形，胆囊排空障碍及胆囊萎缩、纤维化等病人。
在各种影像学检查中，超声检查的诊断率最高。对胆囊癌的诊断符合率可达80%以上，但对早期胆囊癌的诊断率较低[1]。因此B超检查时，重视胆囊壁及黏膜的细微变化，是提高早期胆囊癌确诊率的关键。右上腹隐痛不适，尤其是>50岁者，均应借助B超排除本病。
B超检查不能确诊的可疑病例应进行综合检查。CT可发现胆囊内或胆囊壁上软组织肿块，其与B超各有特点，相互配合可提高诊断准确率。进一步检查可行B超引导下胆囊穿刺细胞学检查或选择性腹腔动脉造影。前者可安全、迅速地得到细胞病理学诊断，对早期胆囊癌有重要诊断价值。后者对鉴别早期胆囊癌和胆囊炎有重要意义。
真正具有外科治疗价值的胆囊癌，多是在术中或胆囊切除术后经病理检查才得以发现的[2]。对于术中切除的胆囊应触摸其有无局限性增厚、硬结和肿块，并常规剖开检查，对可疑病灶均应行冰冻切片检查，以期术中能早期发现胆囊癌。
鉴于胆囊浆膜下层淋巴和血管网丰富，肝脏受侵和淋巴转移主要决定于癌肿是否已侵及该层组织[3]。直接浸润或通过胆囊与相邻肝段的静脉交通支，癌肿可转移至邻近肝实质。故施行根治术时，应同时切除距胆囊边缘3～5cm以内的肝组织;一旦肿瘤侵及胆囊壁肌层及浆膜下层，即沿淋巴引流转移至胆囊管旁和胆总管旁淋巴结(后者包括胰十二指肠上及胰十二指肠后淋巴结)，进而转移至腹主动脉旁淋巴结，这是根治术进行淋巴清除的病理解剖基础。
手术方式取决于癌肿的分期。分期方法尚未统一，以Nevin的五期分类法较简便、实用。术后病理切片才发现的非显性胆囊癌，如病变未超出黏膜下层，不必再次手术;如已侵及或超出肌层，只要病人情况允许，应尽早再次行根治术。
癌肿侵及胆囊壁的深度是决定预后的重要因素。原位癌(Ⅰ期)单纯胆囊切除术5年生存率可达59%～100%，一旦侵及或超出浆膜下层，5年生存率降至7%以下，已有淋巴及肝转移者预后极差。
【参考文献】
1 秦茜淼.早期胆囊癌的大体病理及超声表现.国外医学·外科学分册,1991,6:362.
2 张永杰.胆囊癌的手术治疗及相关问题.肝胆胰外科杂志,2003,15:7-8.
3 张延龄,胆囊癌.国外医学·外科分册,1991,18(5):262-264.
