积极的手术策略应对外侧裂区脑挫裂伤
发表时间：2011-07-01 浏览次数：400次
作者：周可为，朱 林，梁文龙 作者单位：(睢宁县人民医院脑外科，江苏睢宁221200)
【摘要】 目的 探讨手术治疗外侧裂区脑挫裂伤的时机。方法 对手术治疗的38例外侧裂区脑挫裂伤病例的临床资料进行回顾性分析。入院后24 h内手术治疗者14例为A组;入院初期保守治疗，24 h后病情加重转为手术治疗者24例为B组。入院时A组格拉斯哥昏迷评分(GCS)明显低于B组(6.5±2.7 vs. 12.0±1.6，P<0.05)。采用格拉斯哥预后评分(GOS)对2组术后疗效进行比较。结果 术后随访半年并根据GOS结果判定，A组康复良好率高于B组(57.1% vs. 33.3%，P<0.05)，重度残疾率、病死率低于B组(14.3% vs. 29.2%、7.1% vs. 16.7%，P<0.05)。结论 早期筛选出可能恶化的病例并及时手术可明显改善外侧裂区脑挫裂伤患者的预后。
【关键词】 脑挫裂伤;外侧裂;外科手术
外侧裂区脑挫裂伤多发生于对冲性颅脑外伤，是临床上较为常见的一种颅脑损伤，这是由于侧裂区脑组织在凸凹不平的颅腔内发生冲撞和摩擦所造成的。因为外侧裂区的生理解剖特点，使得该区域脑组织挫裂伤后脑水肿及脑肿胀的发生时间早、进展快及占位效应明显，可在病情恶化的短时间内即出现小脑幕切迹疝的症状，危及患者的生命。通过对我院2003年—2007年收治的施行手术治疗的38例外侧裂区脑挫裂伤病例进行回顾性分析，我们认为采取积极的手术策略尽快充分解除外侧裂区血管受压及占位效应是决定预后的关键。
1 对象和方法
1.1 一般资料 本组38例，其中男23例，女15例，年龄17～69岁，平均年龄33岁，外伤着力部位以顶枕部及颞顶部为主，入院时间为伤后45 min～8 h，平均时间3.5 h。
1.2 CT影像 本组病例首次头颅CT平扫均显示单侧外侧裂区脑挫裂伤，伴有蛛网膜下腔出血，其中15例伴有同侧额颞部硬膜下薄层血肿(厚度≤10 mm)，23例伴有脑内血肿，每例挫裂伤灶及血肿范围约12～30 cm3。
1.3 分组 38例均为手术病例，以手术时间分为A、B组。入院后24 h内急诊手术者14例为A组，入院后经保守治疗24 h后因病情加重进行手术者24例为B组。A组入院后格拉斯哥昏迷评分(GCS)平均为(6.5±2.7)分，B组GCS平均为(12.0±1.6)分，A组入院时GCS明显低于B组(P<0.05)。
1.4 治疗方法 A组14例入院时病情较重，入院后立即做好术前准备，24 h内急诊行开颅减压术。B组24例入院时病情相对平稳，入院后先给予止血、脱水、预防感染等药物应用，保持呼吸道通畅，密切观察神志、瞳孔的变化;24 h后出现意识障碍进行性加深及一侧瞳孔变化者，立即复查头颅CT并转为急诊手术。
手术方法：使用标准大骨瓣切口，游离骨瓣，咬除颞骨鳞部及蝶骨嵴。以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬脑膜，周围硬脑膜放射状剪开，彻底清除颅内血肿及失活的脑组织，减轻对侧裂区血管的压迫，开放外侧裂池，以生理盐水反复冲洗血性液体。术毕脑组织肿胀仍较明显者可行患侧颞极切除减压，侧裂区留置引流管，硬脑膜敞开或减张缝合，去骨瓣减压。
1.5 疗效评定 对术后存活病例随访6个月，采用格拉斯哥预后评分(GOS)评定疗效。
1.6 统计学处理 所有数据应用SPSS 10.0统计软件处理，组间比较采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
统计结果显示，虽然A组入院时GCS普遍低于B组，但GOS评定结果显示A组康复良好率高于B组，重度残疾率、病死率低于B组(P<0.05)。见表1。表1 2组GOS比较
3 讨 论
外侧裂位于额叶和颞叶之间，毗邻蝶骨嵴，侧裂静脉较粗大，主要收集外侧沟及岛叶等颞部静脉血，大脑中动脉及其主要分支亦分布在侧裂沟内。侧裂区脑损伤后短时间内即可造成侧裂血管痉挛及静脉淤血，产生血管源性脑水肿，使患侧大脑半球肿胀并向对侧移位，进一步加剧对侧裂区血管的压迫作用，造成外侧裂区周围脑组织血供的恶性循环。由于此区域生理解剖的特点，极易发生小脑幕切迹疝，影响患者的预后，因此能够争取在发生脑疝症状之前施行开颅减压手术对改善患者的预后起关键作用。
临床上往往发现外侧裂损伤后血肿量不多而脑组织中线结构移位明显，与传统的脑挫裂伤相比，手术指征应该积极地放宽。手术指征如下：①对于有进行性意识障碍和神经功能损害者，CT扫描出现明显占位效应，应该立即手术治疗;②外侧裂区脑挫裂伤灶体积>20 ml，中线移位>5 mm，伴或不伴基底池受压，应该立即行外科手术治疗[1];③入院时意识清楚，CT示挫伤灶占位效应不明显，但在观察过程中出现进行性意识障碍加深，GCS下降>2分，应立即复查头颅CT并准备行外科手术治疗。早期筛选出可能恶化的病例并及时手术可明显改善外侧裂区脑挫裂伤患者的预后。
术中对侧裂的血管减压应充分，注意保护侧裂静脉，避免大范围的电凝止血，开放外侧裂池并反复冲洗血性液体，对术后预防侧裂区血管痉挛、防止脑脊液循环障碍有积极作用。
【参考文献】
[1] 江基尧.急性颅脑创伤的手术规范[J].中华神经外科杂志，2008，24(2):155.
