128例急性胰腺炎的诊治分析

　　作者：邵景,宋晓彬,刘宪昶 作者单位：西安市第一医院,陕西 西安 710002

　　【摘要】 目的：探讨急性胰腺炎治疗经验和教训。方法：收集自2002年1月至2006年12月间诊治的急性胰腺炎(AP)128例，其中轻型(MAP)113例，占88%;重症(SAP)15例，占12%。除重症8例行手术治疗外，其余均内科保守治疗。结果：轻型经保守治疗痊愈率为100%,重症外科手术治疗8例治愈4例，4例死亡;保守治疗6例,治愈6例;1例入院后不久死亡。结论：重视急性胰腺炎的诊断，制定积极稳妥的个体化治疗方案，可望有效降低该病的病死率，提高其治愈率。

　　【关键词】 急性胰腺炎 诊断 治疗

　　急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20%～30%患者临床经过凶险。总体病死率为5%～10%，是内外科临床的大会颁布AP处理指南之后，内科医师在减少胰液分泌,抑制胰酶活性,预防并发症等治疗方面有了更多的经验;外科对重症胰腺炎也趋于保守治疗，手术治疗的重点放在并发症及经过72 h病情仍未稳定或进一步恶化者。现将本院2002年1月至2006年12月收治的急性胰腺炎128例报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2002年1月至2006年12月我院内外科诊治的急性胰腺炎128例。内科收治83例，外科收治45例。128例中轻型113例，占88%;重症15例，占12%。男91例，占71.1%;女37例，占28.9%;年龄21岁～75岁，平均年龄46.5岁。胆道疾病所致者81例,占63.3%;大量饮酒及暴饮暴食者43例，占33.6%;其他原因者4例，占3.1%。

　　1.2 治疗方法 轻型急性胰腺炎(MAP)：禁食、胃肠减压、止痛、抗酸、抗感染、抗胰酶分泌和抑制胰酶活性、纠正水电平衡。用药有阿托品、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、生长抑素类似物(奥曲肽)、加贝酯、替硝唑联合喹诺酮类等药物。重症急性胰腺炎(SAP)：保守治疗基本同轻型，但同时加强营养支持，开展全胃肠道外营养(TNP)治疗。8例因病情恶化或有并发症而行手术治疗，手术方式有T管引流、胰包膜切开引流，胃及空肠造瘘、胰包膜切开减压加引流、胰坏死灶清除加引流等，有3例患者同时行胆囊切除，2例患者延期进行胆囊切除。

　　2 结果

　　MAP经综合治疗后，100%治愈，无一例转为重症，住院时间短(平均住院14 d)，使用与未使用善得定在疗效上差异无显著性，但使用者病情稳定时间明显缩短。SAP住院时间长(平均42 d)，并发症多，疗效不理想，15例重症患者中，保守治疗6例，治愈5例，死亡1例;外科手术治疗8例，治愈4例，死亡4例，1例入院后1 h死亡，病死率达40%。

　　3 讨论

　　3.1 及时诊断，减少误诊 轻型或重症急性胰腺炎症状典型时诊断并不难，但在早期症状不明显时容易出现漏诊或误诊。胆源性胰腺炎患者早期多表现胆道感染、胆石症的症状和体征;以恶心呕吐为主要症状的患者常被误诊为胃肠疾患;高血压病或冠心病病人患AP易误诊为急性心肌梗死。由于诊断上的疏忽、治疗上的不正确、不及时,重症胰腺炎很快出现并发症、休克、甚至死亡。基层医院转来的1例重症胰腺炎患者，就因误诊、治疗不及时，致使病情拖延，失去了治疗的最佳时机，入院后1 h死亡。因此，,以上腹部疼痛为首发症状的急腹症患者应考虑急性胰腺炎的可能，并及时检测血、尿淀粉酶;发病72 h后CRP>150 mg/L提示胰腺组织坏死，动态测定血清白细胞介素-6水平增高也提示预后不良。

　　3.2 选择合适的治疗方法

　　3.2.1 MAP以内科治疗为主 (1)抑制胰液分泌:禁食、胃肠减压。阿托品对减少胰腺外分泌无明显治疗作用，反而增加腹胀、抑制胃肠蠕动功能的恢复，但因其有解痉作用，早期使用可减轻患者腹痛。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂制酸效果良好，可抑制胰酶形成,还可预防应激性溃疡。善得定用于SAP症状减轻显著，但在轻型急性胰腺炎的治疗上，有资料显示差异无显著性[1]。本组的资料仅显示病情稳定时间缩短，但无统计学意义。对少数严重者的使用，有减少转为出血坏死型的可能。(2)补充血容量，维持水、电解质、酸碱平衡。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。胰腺炎的病理生理表明，广泛的胰液渗出，循环血容量在发病后6 h可降低20%～30%，随着病情发展,还将大量丢失，这也是造成早期休克的重要原因[2]，必须及时给予补充，定期检测水电解质，随时纠正。(3)镇痛：对一般腹痛程度较轻的，可少量使用阿托品解痉，暂不用镇痛剂;病情严重或腹痛较剧时，在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)加维生素K1，镇痛效果良好;不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂(阿托品、654-2等)，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。(4)血管活性物质的应用：由于微循环障碍在AP、尤其SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等[3]。(5)预防感染：轻度者无常规使用抗生素的必要。近年其病理生理的研究认为，水肿型和出血坏死型可在同期出现，临床上为慎重起见，还是多以预防。抗生素选用应注重能通过血胰屏障较好的药物，首选氧氟沙星、替硝唑，感染严重者可用亚胺培南-西拉司丁钠。

　　3.2.2 SAP的个体化治疗 早在20世纪80年代多以手术治疗为主，病死率高，20世纪90年代初提倡早期以内科保守治疗为主，外科手术重点是处理并发症。1995年以来进展是“个体化治疗方案”和“综合治疗体系”。善得定的临床应用，挽救了许多患者生命，减少了并发症的发生，缩短了病程，全胃肠外营养(TNP)是维持患者生存、渡过危险期的重要支柱。我院近年选用的“个体化治疗方案”主要是选用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、复方丹参静脉滴注、善得定皮下注射等综合治疗。外科手术的选择：胆源性胰腺炎外科手术，其重点是胆石症的处理，视具体情况有早期、限期、择期手术[4];重症胰腺炎手术应掌握其处理原则，使手术能达到预期治疗目的。

　　3.2.3 并发症的处理 急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲泼尼龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。AP有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径>6 cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指征。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。

　　【参考文献】

　　[1] 上海市胰腺外科协作组. 奥曲肽治疗急性胰腺炎的多中心回顾研究报告[J].中国实用外科杂志,1998,18:429.

　　[2] 李红光,李 园,周总光.胰腺的解剖生理与急性胰腺炎[J].消化外科,2005,4(5):368-373.

　　[3] 李建生.急性胰腺炎诊治指南[J].胃肠病学与肝病学杂志,2002,2:171-1763.

　　[4] 陈权海, 李清佩. 急性胆源性胰腺炎的治疗和手术时机的选择[J].中国实用外科杂志,1998,18(1):26-27.

　　[5] 蒋勇敢,吴劲松.以腹痛为主要症状的疾病误诊45例分析[J].中国误诊学杂志,2006,01:123.

　　[6] 唐海波.68例急性胰腺炎的治疗分析[J].现代医药卫生,2006,04:154-156.