老年直肠癌Dixon术后吻合口漏159例临床分析

　　作者：赵航 宋燕 姜 洋 谢忠士 柳福海 作者单位：吉林大学中日联谊医院肛肠外科，吉林 长春 130031

　　【摘要】 目的 探讨老年直肠癌Dixon术后吻合口漏的发生率、危险因素和治疗方法。方法 回顾性分析159例直肠癌行Dixon术患者的临床资料。结果 年龄、肿瘤距肛缘距离、糖尿病、术前低蛋白、术前合并肠梗阻、切口感染与吻合口漏的发生密切相关，而性别与吻合口漏的发生无关。结论 吻合口漏是直肠癌Dixon术后一种常见并发症，低位直肠癌行保肛手术增加吻合口漏发生率，大部分吻合口漏经单纯引流管冲洗可治愈，少数病例需行剖腹探查肠造瘘术。

　　【关键词】 直肠肿瘤;并发症;吻合口漏

　　老年直肠癌患者吻合口漏的发生率远高于年轻人。为了探讨老年直肠癌保肛手术后吻合口漏发生率和相关危险因素，本文对159例直肠癌Dixon术后资料进行回顾性分析。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例选择 2003年5月至2007年12月我院普外科老年直肠癌行Dixon术患者159例，按年龄分为≥60岁组和<60岁组。其中≥60岁组95例，男43例，女52例，年龄60～85(平均69.8)岁;<60岁组64例，男37例，女27例，年龄20～60(平均42.6)岁。所有患者均行肠镜检查并病理确诊为直肠癌，肿瘤距肛缘4～8 cm;且施行双吻合器Dixon手术。

　　1.2 手术方法 使用双吻合器技术，遵循TME原则。常规术前准备，术后预防感染、静脉营养及对症支持治疗。

　　1.3 统计学处理 采用PEMS统计软件进行χ2检验。

　　2 结 果

　　159例患者中共发生吻合口漏13例(8.0%)，其中≥60岁组10例(11%，10/95)术后发生吻合口漏，平均发生时间为10.6(5～15)d;其中9例吻合口漏经保守治疗治愈，治疗后平均愈合时间40.8(22～58)d;1例因腹膜炎、腹腔感染较重，行横结肠造瘘术后治愈，治愈时间55 d。<60岁组3例(5.0%，3/64)术后发生吻合口漏，平均发生时间7.6(5～10)d;其中2例吻合口漏经保守治疗治愈，治疗后平均愈合时间29.8(22～30)d。159例患者中糖尿病31例，发生吻合口漏4例;无糖尿病128例，发生吻合口漏9例。肿瘤距肛缘距离≤5 cm 88例，发生吻合口漏9例;距离>5 cm 71例，发生吻合口漏4例。术前白蛋白>35 g/L 53例，发生吻合口漏7例;白蛋白≥35 g/L 106例，发生吻合口漏6例。术前肠梗阻15例，发生吻合口漏3例;无肠梗阻144例，发生吻合口漏10例。术后切口感染14例，发生吻合口漏3例;无切口感染145例，发生吻合口漏10例。年龄、肿瘤距肛缘距离、糖尿病、术前低蛋白、切口感染和术前合并肠梗阻与直肠癌术后吻合口漏的发生密切相关(P<0.05，P<0.01)，而性别与吻合口漏的发生无关(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　吻合口漏是老年直肠癌Dixon术后最常见的并发症，国外报告吻合口漏的发生率从4%～15%不等〔1，2〕;国内报导为3.2%～8.9%〔3〕，本组吻合口漏发生率为8.0%，处于中位水平。影响吻合口漏发生的因素很多，笔者体会主要有以下几点：①吻合口张力过大：Carlson等〔4〕的前瞻性研究显示吻合口漏从非TME 的8%增加到TME 的16%，Vignali等〔5〕报告吻合口距肛缘7 cm以上和以下者漏的发生率分别为1%和7.7%。我院低位直肠癌行保肛术后吻合口漏发生的可能原因是近端肠系膜分离不够，致吻合口张力过大，当近端肠管运动恢复后，近端肠管可回缩2 cm左右，且术后肛门括约肌紧张，牵拉吻合口，当排气时直肠腔内压力增加，使吻合口渗漏。②吻合口血供不足：吻合口愈合必须要有充足的血供，解剖吻合口近端结肠肠管时，要避免损伤与肠系膜平行的边缘动脉发出的两支终末血管，在这两支终末血管间并无交通，故术中损伤任何一支都可能影响一部分肠壁血供〔6〕。吻合口愈合必须要有充足的血供，术中过多清除肠系膜和脂肪垂等组织时，可能影响血供;过少清除一方面不能达到TME要求，另一方面可能使吻合口内的组织过多，造成吻合口组织压力不均，割裂、挤裂肠壁，导致吻合口漏。③吻合器操作不当：吻合器型号偏大时，吻合时对合过松，导致吻合不全，形成漏口;吻合器偏小时，吻合过度压紧肠壁，引起肠壁组织糜烂，导致术后吻合口漏。吻合完毕应按程序轻柔的退出吻合器，切忌简单硬性的直接用暴力退出抵钉座，原则会撕裂吻合口。④肠道准备不完善：肠道准备不足，肠腔内存在数量不等的液状粪便，导致术后早期排便，污染吻合口。⑤性别因素：Law 等〔7〕认为性别是吻合口漏的主要影响因素，认为男性相对于女性骨盆狭小，造成手术操作困难，这可能是男性吻合口漏多于女性的原因。本组未发现性别与吻合口漏的发生有关。可能因为手术器械逐渐改善，手术操作逐渐熟练消除了手术操作困难带来的影响，使得性别与吻合口漏的发生无明显关系。也可能是因为本组病例样本量不足，不能体现出性别对吻合口漏的影响。⑥切口感染、骶前积液或感染：本组腹部切口感染与吻合口漏的发生有一定关系。可能是因为术中创面污染，引起切口感染，术后骶前感染，骶前积液，发生吻合口漏;也可能因为吻合口漏造成腹腔感染，细菌污染切口，引起切口感染。

　　因此，笔者认为影响吻合口漏的最主要因素是肿瘤距肛缘距离，术前改善患者的全身状况，做好肠道准备，手术操作时尽量降低吻合口张力，选用合适吻合器，可以降低吻合口漏的发生率。在治疗上，提倡在吻合口漏发生后尽早给与患者肠内营养，供给足够能量与原料，促进吻合口的愈合。通过提高外科技术和改善围手术期处理，以及手术操作逐渐熟练，吻合口漏的发生率仍有下降可能。

　　【参考文献】

　　1 Antonsen HK.Eary complications after low anterior resection for rectal cancer using EEA stapling device a prospective trial〔J〕.Dis Colon Rectum,1981;30:579603.

　　2 Fied LD.Corering stoma for elective anterior resection of therectum：an outmoded operation〔J〕.Ann J Surg,1984;147:324526.

　　3 王 巍，续哲莉.中下段直肠癌保肛手术153例临床分析〔J〕.实用肿瘤学杂志，1995;9(1)：545.

　　4 Carlson E，Schlichting E，Guldvog I，et al.Effect of introduction of total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer〔J〕.Br J Surg，1998;85(4)：526.

　　5 Vignali A，Fazio VW，Lavery IC，et al.Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anatomizes：a review of 1，014 patients〔J〕. J Am Coll Surg，1997;185：105.

　　6 徐惠绵.低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策〔J〕.中国实用外科杂志，2005;25(3)：1413.

　　7 Law WL，Chu KW，Ho JW，et al.Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision〔J〕.Am J Surg，2000;179(2)：92.